Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Злокачественная гипертермия

Злокачественная гипертермия (ЗГ) является угрожающим для жизни осложнением, генетически опосредованным гиперчувствительностью скелетных мышц к ингаляционным анестетикам и деполяризующим мышечным релаксантам; развивается во время или после анестезии.

Патофизиология. В процессе нормального мышечного сокращения ионизированный кальций освобождается в сарколему из саркоплазматического ретикулума и при расслаблении мышцы АТФ-энергозависимым образом возвращается назад. Ген ЗГ влияет на освобождение кальция саркоплазматическим ретикулумом поперечно-полосатых мышц через рианодиновые рецепторы на хромосомах. Эти рецепторы являются важным компонентом открытия кальциевых каналов. Действие триггерного фактора приводит к накоплению ионов Са++ в миоплазме, повышению концентрации ионов в саркоплазме совместно с тропонином, что вызывает длительную контрактуру мышц. Длительное мышечное сокращение вызывает значительное повышение метаболизма, тахикардию, гипоксемию, повышение продукции С02, ацидоз и значительное повышение температуры тела. Триггерные агенты — это вещества, которые "запускают" ЗГ. К ним относят ингаляционные анестетики и сукцинилхолин.
Клинические проявления. Вариабельность проявления реакции колеблется от невыраженной (кратковременный подъем температуры тела, мышечная ригидность, ацидоз) до тяжелой, трудно купируемой гипертермии (выраженная мышечная ригидность, гиперкапния, ацидоз, сопровождаемые нарушениями ритма сердца, раб-домиолизом и шоком). Злокачественная гипертермия развивается через 10—15 мин после введения триггерного агента. Необъяснимая тахикардия во время наркоза, мышечная ригидность являются ранними признаками ЗГ. Гипертермия, изменение цвета мочи и повышение уровня креатинкиназы могут возникнуть позже. После введения сукцинилхолина у пациента при проведении прямой ларингоскопии трудно открыть рот в результате спазма жевательной и мимической мускулатуры. ЗГ часто осложняется рабдомиолизом с массивной потерей мышцами калия, кальция, миоглобина и креатинфосфокиназы. Гиперкалиемия — наиболее частая причина летального исхода в ранней стадии ЗГ; она является одной из причин нарушений ритма сердца. Аритмиям способствует гипертермия и повышенная потребность миокарда в кислороде. Последствиями раб-домиолиза может быть ДВС-синдром и ОПН. В более поздние стадии ЗГ больные умирают от отека легких, ОПН, полиорганной недостаточности. Степень гипертермии не коррелирует с исходом.
Дифференциальный диагноз. Злокачественную гипертермию дифференцируют с сепсисом, патологией ЦНС, гипертиреоидным приступом, феохромоцитомой. При этих состояниях возможно возникновение гипертермии, но она не сопровождается мышечной ригидностью и резким повышением РЕС02.
Оценка риска развития. Идентификация пациентов с высоким риском является важной частью профилактики ЗГ; тщательно собирают семейный анамнез.
Примерно у 70 % пациентов с высоким риском ЗГ в покое увеличен уровень креатинкиназы. Проводят биопсию мышц с последующим тестированием мышечной сократимости. В течение более 30 лет тесты на контрактуру мышц были единственным диагностическим методом для определения риска злокачественной гипертермии. Сейчас разработаны рекомендации для применения молекулярной генетической диагностики восприимчивости к ЗГ. В семьях с известными случаями злокачественной гипертермии возможен 50 % успех подтверждения восприимчивости при неинвазивном тестировании.
Лечение. После постановки диагноза злокачественной гипертермии немедленно прекращают подачу ингаляционных анестетиков и начинают агрессивную терапию. Вводят внутривенно дантролен 2—3 мг/кг через каждые 10—15 мин до купирования симптоматики, затем — внутрь по 1 мг/кг каждые 4—8 ч в течение 48 ч. Проводят гипервентиляцию чистым кислородом и используют физические методы охлаждения — внутривенную инфузию холодного изотонического раствора натрия хлорида, промывание желудка холодной водой, наружное охлаждение до температуры тела 38 °С. Лекарственная терапия включает: натрия гидрокарбонат 1—2 мл/кг внутривенно под контролем рН, диуретики (манитол, фуросемид) после гидратации, инфузию глюкозо-инсулиновой смеси (для коррекции гиперкалиемии).
Специфический миорелаксант дантролен является единственным в настоящее время доступным лекарственным средством для специфической и эффективной терапии этого синдрома у человека. После его применения смертность от злокачественной гипертермии уменьшилась с 80 % в 1960-х годах до 10 % в настоящее время [48]. Дантролен блокирует освобождение ионов кальция из саркоплазматического ретикулума, вызывает депрессию внутренних механизмов связи возбуждения-сокращения в скелетной мышце. Более точный молекулярный механизм его действия полностью не известен. В недавних исследованиях идентифицированы рианодиновые рецепторы, с которыми связывается дантролен. Прямое или непрямое ингибирование рианодиновых рецепторов, как полагают, является фундаментальным механизмом действия дантролена на молекулярном уровне. Дантролен также используют для лечения нейролептического злокачественного синдрома, мышечной спастики и при интоксикации "экстэзи". Основной недостаток дантролена — плохая растворимость в воде и, следовательно, трудности при экстренном приготовлении внутривенных растворов в критической ситуации. По экономическим соображениям другие подобные средства пока не внедрены в обычную клиническую практику.
Хороший результат прогнозируют, если показатели гомеостаза удалось нормализовать в течение 45 мин после начала клинических проявлений ЗГ. В остальных случаях продолжают дополнительную интенсивную терапию, которая заключается в коррекции гемостаза, восполнении жидкостью, контроле диуреза, электролитного состава и КОС крови, вазопрессорной поддержки (при шоке). Для стимуляции диуреза продолжают введение манитола до 3 г дробно, фуросемида -0,5-1,0 мг/кг.
Несмотря на явные успехи в разработке интенсивной терапии злокачественной гипертермии, в литературе сообщают о летальных исходах при этой патологии. Авторы описали случай вторичного тяжелого компартмент-синдрома с летальным исходом по причине гиперкалиемии на фоне непрерывного гемодиализа.
Профилактика. Если идентифицировали пациентов с высоким риском ЗГ, то им профилактически назначают дантролен в дозе 5 мг/кг внутрь 3—4 раза через 6 ч с приемом последней дозы за 4 ч перед операцией. При экстренной необходимости дантролен вводят внутривенно в дозе 2,4 мг/кг за 10—30 мин до индукции в наркоз. При отсутствии признаков ЗГ во время операции дальнейшее профилактическое введение дантролена прекращают в связи с его побочными эффектами (мышечной слабостью, тошнотой, рвотой), но при условии неприменения сукцинилхолина.
У пациентов с высоким риском ЗГ в анестезиологическое пособие включают барбитураты, этомидат, пропофол, опиаты, бензодиазепины, недеполяризующие миорелаксанты. При проведении общей анестезии исключают применение ингаляционных анестетиков (кроме закиси азота и, возможно, ксенона) и сукцинил-холина. Приемлемой альтернативой общей анестезии является регионарная анестезия.
Для тщательного мониторинга за больными, в семьях которых были случаи злокачественной гипертермии, в США и некоторых странах Европейского Союза их регистрируют в специальных картотеках с открытым доступом.