Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Закись азота

Широко используемый в комбинации с кислородом ингаляционный анестетик. Для потенцирования общей анестезии и короткой седации закись азота применяют в течение более 150 лет.

Закись азота — бесцветный газ с характерным запахом, тяжелее воздуха и растворим в воде. Хранят в баллонах серого цвета. Обладает хорошими физическими свойствами, предъявляемыми к "идеальному" анестетику, за исключением высокой МАК.
Закись азота получают путем нагревания аммония нитрата до 250 °С
Несмотря на тщательный контроль технологии изготовления, промышленная закись азота содержит примеси NH3, N2, NO, N02, HN03. Эти весьма активные примеси хорошо диффундируют в резину, воду, каустическую соду и могут оказывать токсическое действие.
В течение десятилетий закись азота считали практически идеальным аналге-тиком вследствие ее благоприятных физических свойств и незначительных побочных эффектов на сердечно-сосудистую систему. Закись азота часто используют для индукции в наркоз маской, прежде всего в педиатрической и гинекологической анестезиологии. Однако обнаруженные в последние годы побочные эффекты закиси азота, а также внедрение в практику новых анестетиков и короткодействующих наркотических аналгетиков ограничили применение этого газа. Осторожный анализ противопоказаний и побочных эффектов показывает, что закись азота все еще занимает определенное место в современной общей анестезии, тем не менее, по данным Enlund М. и соавторов, большинство опрошенных анестезиологов, учитывая последние сведения о токсичности закиси азота, предпочитают в клинической практике заменять ее другим анестетиком.
Действие на ЦНС. Анестетик обладает выраженной аналгетической активностью. При концентрации свыше 60 % может вызвать амнезию. Закись азота расширяет церебральные сосуды в меньшей степени, чем другие ингаляционные анестетики, и незначительно повышает ВЧД. Категорически не утверждают, что закись азота противопоказана при нейрохирургических операциях, тем не менее, у больных с высоким ВЧД избегают ее применения.
Действие на дыхание. На функцию дыхания закись азота практически не оказывает действия; незначительно увеличивает сопротивление легочных сосудов, поэтому ее применение нецелесообразно у больных с легочной гипертензией.
Действие на сердечнососудистую систему. Закись азота оказывает прямой депрессивный эффект на миокард, который клинически выражен слабо: незначительно увеличиваются ЧСС, АД и сердечный выброс в результате стимуляции симпатической нервной системы.
Клинические проявления анестезии. Анестетическое действие начинается быстро, благодаря низкому коэффициенту распределения кровь/газ. Закись азота растворяется в крови в 20 раз более, чем кислород и азот. При быстром уменьшении концентрации N,0 во вдыхаемом газе ее концентрация в альвеолах может значительно возрасти в результате быстрой диффузии из крови. Кроме этого, может уменьшиться объем альвеол, поэтому снижают концентрацию закиси азота постепенно, увеличивая при этом подачу кислорода, который ингалируют в течение 3 мин после прекращения подачи N,0, иначе может развиться так называемая диффузионная гипоксия.
Поскольку закись азота проникает в закрытые полости в 20 раз быстрее, чем удаляется из них, то применение закиси азота может значительно увеличить объем газа в закрытых пространствах (пневмотораксе, пневмомедиастинуме, полостях мозга и среднего уха), поэтому ее применение при вышеуказанных состояниях опасно. Важное клиническое значение имеет свойство закиси азота быстро заполнять газовые кишечные пространства. По данным Акса и соавторов, отказ от использования закиси азота во время длительных операций на кишечнике минимизирует растяжение кишечника и уменьшает выраженность связанной с ним послеоперационной боли.
Закись азота при сохраненном сознании пациента используют с целью достижения лишь аналгетического эффекта.
Взаимодействие с лекарственными средствами. Осуществлять индукцию в наркоз одной закисью азота сложно и небезопасно, так как часто возникает возбуждение. Чтобы достичь достаточного гипнотического эффекта, необходимы гипоксические концентрации закиси азота, поэтому ее, как правило, применяют в комбинации с другими ингаляционными и внутривенными анестетиками.
Подача закиси азота в высокой концентрации увеличивает скорость поглощения сопутствующих ингалируемых газов, например изофлюрана и кислорода. Такое явление называют эффектом второго газа.
Закись азота применяют в комбинации с кислородом в концентрации 50—60 %. При концентрации закиси азота свыше 70 % может развиться гипоксия. Необходимо помнить о высоком риске развития отека легких во время масочного наркоза, когда возможно прекращение подачи N20 и оставшегося объема кислорода будет недостаточно для вентиляции легких. Избежать возможных проблем позволяет применение энтонокса (entonox), который является смесью закиси азота и кислорода в соотношении 1:1 (смесь невзрывоопасна, но может поддерживать горение).
Согласно недавним научным исследованиям, закись азота обладает анти-N-метил-О-аспартатовыми свойствами, таким образом, периоперационное использование закиси азота уменьшает гипералгезию, вызванную опиатами, и, соответственно, интраоперационный расход морфина.
Метаболизм. Закись азота практически не подвергается биотрансформации в организме, выделяется преимущественно через легкие в неизмененном виде.
Токсическое действие. Ранее считали, что закись азота практически не оказывает токсического действия, но последние научные данные позволили усомниться в этом утверждении.
Закись азота взаимодействует с кобальтом, который входит в состав витамина В12. В результате ингибируется синтез метионина, тимидина, тетрагидрофолата и ДНК. Закись азота напрямую ингибирует метионинсинтетазу, стимулирует образование мегалобластов в костном мозге, а при длительном воздействии может привести к угнетению функции костного мозга с развитием агранулоцитоза. Длительная ингаляция N20 может вызвать хроническую инактивацию цианкобаломи-на и метионинсинтетазы, что может вызвать анемию. Особенно опасно применение N20 у больных с гиповитаминозом. В этих случаях необходимо применение цианкобаломина и фолиевой кислоты.
В результате длительной ингаляции N,0 может развиться миелонейропатия, которую характеризуют прогрессирующей демиелинизацией задних рогов спинного мозга с характерной симптоматикой.
Экспериментально обнаружен тератогенный эффект закиси азота, и хотя он не доказан у людей, тем не менее, закись азота не следует использовать в первом триместре беременности.
Побочные действия. Применение N20 увеличивает риск возникновения тошноты и рвоты, поэтому нежелательно применять закись азота у пациентов с полным желудком.