Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Тиопентал-натрий

Метаболизм. Действие тиопентал-натрия делят на фазы: фазу распределения в водных средах и фазу элиминации.

Фаза распределения в водных средах. Время наступления наркотического сна при внутривенном способе введения тиопентал-натрия во многом зависит не столько от общей дозы, как от скорости введения препарата в сосудистое русло. Известно, что около 20 % сердечного выброса крови составляет мозговой кровоток, и в тканях мозга при высокой скорости введения тиопентал-натрия быстро создается концентрация, вызывающая наркотический эффект. Кроме этого, скорость наступления наркотического сна и его длительность зависят от свойства тиопентал-натрия хорошо растворяться в жирах (при физиологическом рН среды 61 % тиопентал-натрия находится в неионизированном состоянии). После прекращения введения анестетика происходит его быстрое распределение по всей массе крови, после чего концентрация тиопентал-натрия в тканях мозга начинает снижаться, что может привести к пробуждению больного или к значительному ослаблению наркотического эффекта.
Значительная часть барбитурата (85-75 %) вступает в комплексную связь с альбуминами плазмы, образуя белковые фракции, поэтому лишь четверть введенной дозы тиопентал-натрия производит фармакологический эффект. Процесс связывания с белками не одномоментный и длится несколько минут, таким образом, непосредственно после введения анестетика его свободная фракция достаточно высока. При пониженном содержании протеинов в крови (истощении, почечных и печеночных заболеваниях, на фоне лечения сульфамидными препаратами) количество связанного с белками тиопентал-натрия уменьшено и, соответственно, увеличена доля свободной активной фракции.
Интенсивность связывания барбитуратов с белками крови находится в прямой зависимости от рН крови. Максимальную интенсивность этого процесса наблюдают при рН 7,8. Всякое снижение рН (гипоксия, интоксикация, шоковое состояние, диабет, алкогольное опьянение) резко уменьшает количество связанного анестетика и, следовательно, способствует увеличению концентрации активной фракции, что при неосторожном введении анестетика может привести к быстрой передозировке.
Фаза элиминации. Тиопентал-натрий метаболизируется в печени, продукты его распада выводятся почками. Сначала гидролизу подвергается свободная фракция, которая пополняется за счет связанной, при этом наркотический эффект продолжается до тех пор, пока эффективная концентрация свободной фракции поддерживается пополнением из белковой. В неизмененном виде с мочой выделяется около 1 % анестетика. Процесс распада происходит медленно — около 10—15 % препарата в час, период полураспада составляет 5—12 ч, таким образом, через сутки в организме может оставаться до 30 % первоначальной дозы. Последующее введение тиопентал-натрия в течение 1—2 дней может привести к кумуляции эффекта. При неполноценной функции печени, у больных преклонного возраста, а также после многократного введения анестетика метаболизм происходит еще медленнее. Тучным пациентам дозировку препарата не увеличивают ввиду его замедленного распределения и задержки в жировой клетчатке, что увеличивает период элиминации.
Механизм действия. В мозге барбитураты взаимодействуют с одноименными рецепторами макромолекулярного ГАМК-бензодиазепин-рецепторного комплекса, в составе которого входят: ГАМК-рецепторы, бензодиазепиновые рецепторы, хлор-ионофоры, барбитуровые рецепторы и рецепторы других физиологически активных веществ, например стероидов. Названные субъединицы функционируют как единый ГАМК-бензодиазепин-рецепторный комплекс. Стимуляция барбитуровых рецепторов, расположенных внутри или вблизи ионного канала, приводит к увеличению продолжительности активированного состояния ГАМК-рецепторов и времени открытого состояния хлорных каналов, при этом тормозной эффект ГАМК усиливается и барбитураты оказывают ГАМК-миметическое действие. Барбитураты изменяют физико-химические свойства мембраны нейронов, что сопровождается нарушением функционирования катионных каналов (натриевых, калиевых, кальциевых).
Действие на ЦНС. Барбитураты быстро преодолевают гематоэнцефалический барьер и подавляют функции ЦНС. Степень угнетения зависит от дозы препарата, способа его применения, состояния рефлекторной активности организма. Основной областью действия барбитуратов является ретикулярная формация ствола мозга. В зависимости от дозы анестетика и, соответственно, от степени торможения ретикулярной формации и уменьшения потока неспецифических импульсов получают различные эффекты — седативный, снотворный или наркотический.
Механизм наркотизации барбитуратами не объясняют одним лишь угнетением ретикулярной формации, так как для поддержания анестезии даже на умеренном уровне требуются значительные дозы барбитуратов, чем те, которые блокируют передачу импульсов в ретикулярной формации (20—45 мг/кг). Следовательно, барбитураты наряду с ретикулярной формацией в какой-то степени угнетают другие отделы ЦНС, в частности — кору головного мозга, ядра таламуса, другие подкорковые структуры. Значительному угнетению подвергается стволовой отдел, что объясняет высокую чувствительность к барбитуратам дыхательного и сосудодви-гательного центров.
Барбитураты оказывают прямое угнетающее действие на вегетативную нервную систему (симпатический отдел более подвержен влиянию); при использовании барбитуратов развивается относительное преобладание парасимпатической иннервации, в частности — более выражены вагусные рефлексы.
На фоне барбитуровой анестезии уменьшается объем крови в мозге, снижаются внутричерепное давление и метаболизм в мозговой ткани.
Действие на дыхание. Тиопентал-натрий вызывает дозозависимую депрессию дыхания в результате угнетения дыхательного центра: снижаются частота и сила дыхательных экскурсий, минутный объем дыхания, с последующими гиперкапни-ей и ацидозом, которые, в свою очередь, обуславливают увеличение концентрации свободной фракции барбитурата в крови. Формируется порочный круг, который может привести к остановке дыхания. Часто при введении тиопентал-натрия наблюдают короткий период апноэ, обычно предваряемый несколькими глубокими вдохами. Необходимо помнить, что на угнетение дыхания могут влиять средства премедикации, например опиоиды; в таких случаях может потребоваться вспомогательная или контролируемая вентиляция легких. При восстановлении спонтанного дыхания после использования барбитуратов частота и дыхательный объем обычно ниже нормы и остаются такими во время пробуждения.
Барбитураты незначительно повышают тонус бронхиальных мышц, хотя явный бронхоспазм возникает редко. Возникновению бронхо- или ларингоспазма способствуют хирургические манипуляции на дыхательных путях, их раздражение инородным телом (секретом, кровью, воздуховодом) в области гортани или глотки в условиях недостаточной анестезии.
Действие на сердечно-сосудистую систему. Под действием барбитуратов формируется гипотензия за счет сосудистого и сердечного компонентов: угнетается тонус сосудодвигательного центра и уменьшается его вазоконстрикторное влияние на периферические сосуды, следствием чего является их расширение и увеличение емкости. Кровь относительно депонируется на периферии, уменьшается венозный возврат, снижается сердечный выброс и уменьшается сопротивление току крови. Одновременно уменьшается коронарный кровоток, ухудшается питание миокарда и снижается его сократительная способность. Отрицательное влияние на деятельность сердца оказывает повышенный тонус блуждающего нерва при использовании барбитуратов. Степень снижения АД находится в прямой зависимости от глубины анестезии.
Сравнительно медленное введение анестетика (50 мг/мин у взрослых) позволяет избежать развития гипотензии за счет компенсаторных реакций сердечнососудистой системы — учащения ЧСС и повышения периферического сопротивления сосудов. При этом учащение пульса при отсутствии сердечной патологии не приводит к гипоксии миокарда, поскольку увеличение потребности его в кислороде компенсируется улучшением коронарного кровотока.
Действие на печень. Рекомендованные концентрации барбитуратов не оказывают существенного влияния на печень. Редкие нарушения функции печени связаны не с прямым действием анестетика на гепатоциты, а с гипоксией, которая возникает при неправильном использовании барбитуратов. Известно, что в обычных условиях циркулирующая в печени кровь содержит мало кислорода, поскольку 80 % притекающей к печени крови составляет венозная кровь, поступающая от непарных органов живота, и только 20 % кровотока составляет поступление по печеночной артерии. Возможная при барбитуровой анестезии респираторная и циркуляторная гипоксии еще более снижают доставку кислорода и предрасполагают к повреждению патологически спровоцированной печени.
Действие на почки. Барбитураты не оказывают прямого влияния на почки, но функция почек после введения тиопентал-натрия временно ухудшается. Наблюдающееся при глубокой анестезии уменьшение диуреза объясняют влиянием выраженных гемодинамических нарушений, интраренальной вазоконстрикцией и увеличением секреции антидиуретического гормона.
Действие на другие системы и органы. Барбитураты оказывают некоторое влияние на тонус матки в покое, но при высоких дозах препарата сокращения матки угнетаются. Тиопентал-натрий легко проникает через плаценту и при искусственном родоразрешении может тормозить восстановление дыхания новорожденного. Если доза тиопентал-натрия не превышает 7 мг/кг, то такие побочные эффекты развиваются крайне редко.
Внутриглазное давление при использовании барбитуратов снижается примерно на 40 %. Зрачки в начале использования расширяются, а затем сужаются; корнеальный и коньюнктивальный рефлексы последовательно исчезают; рефлекс на свет сохраняется до достижения хирургической анестезии.
При использовании тиопентал-натрия в качестве единственного анестетического агента релаксация скелетных мышц незначительна. Тонус скелетных мышц снижается при высокой концентрации тиопентал-натрия в результате частичного угнетения спинномозговых рефлексов, а не за счет прямого влияния на нервно-мышечное соединение.
Клинические проявления анестезии. Тиопентал-натрий используют в виде 1—2 % растворов, так как более концентрированные растворы вызывают раздражение вены и их труднее дозировать. Раствор готовят ex tempore, вводят внутривенно со скоростью 1 мл/с. Используют, в основном, в качестве средства для вводного наркоза. Для поддержания анестезии тиопентал-натрий малоприемлем в связи с недостаточным аналгетическим эффектом и вышеуказанными побочными эффектами, в частности, сравнительно медленной биотрансформацией (продолжительные сонливость и адинамия в ближайший послеоперационный период).
Разовая наркотическая доза тиопентал-натрия у взрослых весьма вариабельна, колеблется в пределах от 200 до 800 мг (3—5 мг/кг) и зависит от объективного статуса больного, состояния функции печени, белкового состава и рН крови, характера премедикации; максимальная доза составляет — 8 мг/кг, длительность действия — 15—20 мин.
Перед началом анестезии готовят необходимое для ингаляции кислорода и осуществления ИВЛ через маску и эндотрахеальную трубку. Первые 5—8 мл раствора взрослым вводят быстро, а затем замедляют темп введения. Так, дозу, необходимую для индукции в наркоз (250—350 мг), вводят в течение 2—3 мин. После потери сознания обычно происходит глубокий вдох, а затем начинает проявляться более или менее выраженное угнетение дыхания. Чтобы депрессия не достигла опасного уровня, временно прекращают введение анестетика используют вспомогательную вентиляцию легких.
Сужение зрачков, значительное снижение их реакции на свет, фиксация глазных яблок в срединном положении, расслабление мышц лица и шеи — признаки допустимого уровня анестезии, необходимого для осуществления ларингоскопии, интубации трахеи и выполнения кратковременных операций. Анестезию тиопен-тал-натрием используют как базисную при последующем углублении ее закисью азота (1:1, 1:2), аналгетиками, фторотаном и другими средствами. При этом после индукции в анестезию барбитураты вводят фракционно или капельно. Такую тактику при непродолжительных и нетравматичных вмешательствах используют без интубации трахеи и ИВЛ, если удается избежать угнетения дыхания.
Осложнения при анестезии барбитуратами (депрессия дыхания и гипотензия) возникают, в основном, при использовании нерациональных дозировок. Ларинго-спазм является, в некоторой степени, специфичным для барбитуратов осложнением, так как развивается по причине повышенного тонуса блуждающего нерва. Для профилактики ларингоспазма в премедикацию включают парасимпатолитики.
Противопоказания. Абсолютным противопоказанием к применению анестетиков барбитурового ряда является ремиттирующая порфирия. С осторожностью используют барбитураты при некомпенсированной кровопотере, шоке, у истощенных больных, при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.