Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Техника мышечной пластики

Замещение полостей в нижней трети плеча производили, используя лоскут из наружной головки трехглавой мышцы с нижней ножкой, как это делал еще в 1946 году Е. К. Prigge.


Хронический гематогенный остеомиелит левой плечевой кости (тотальное поражение). Больная Д. 18 лет. Свищи располагаются на задненаружной поверхности. Больна 6 лет. А—до операции. Б—после операции мышечной пластики лоскутами из дельтовидной мышцы и латеральной головки трехглавой мышцы с нижней ножкой. В, Г—схема мышечной пластики при тотальном остеомиелите диафиза плечевой кости с задним доступом и перемещением лучевого нерва (В— выведен и приподнят лучевой нерв, трепанирован весь диафиз; Г— пластика полости дельтовидной мышцей и латеральной головкой трехглавой мышцы, которые перемещены под лучевой нерв).

При тотальном поражении плечевой кости, нередко встречающемся при хроническом гематогенном остеомиелите, применения одиночных и даже расщепленных лоскутов для полного замещения длинной полости недостаточно. Проходится выкраивать несколько лоскутов, используя головки трехглавой мышцы и дельтовидную мышцу.
Операция осложняется еще и тем, что заднюю и наружную поверхности кости в косом направлении пересекает лучевой нерв, выделение которого, особенно при наличии рубцовых изменений вокруг свища и пораженного участка кости, представляет известные трудности.
При тотальном поражении плечевой кости мы были вынуждены применять задненаружный доступ потому, что патологические полости и свищи открывались главным образом на заднюю и наружную поверхности плеча. Кроме того, такой доступ обеспечивал максимальное обнажение плечевой кости в длину, что необходимо для радикальной обработки патологического очага.
Техника операции при этом наиболее сложном варианте пластики полостей плечевой кости следующая. Делается разрез кожи по задней или задненаружной поверхности плеча с одновременным иссечением устьев свищей. Обнажаются мышцы задней группы, после чего выделяется лучевой нерв на участке, где нет рубцово-из-мененных мягких тканей. Выделение нерва лучше всего начинать от межмышечной перегородки в области начала плечевой мышцы — в нижней трети плеча или у наружного края длинной головки трехглавой мышцы, под которой лежит нерв. Отсепаро-ванная таким образом головка мышцы превращается в один из лоскутов для пластики полости. Никогда не следует начинать поиски лучевого нерва в рубцах или от иссеченного свищевого хода. В этом случае лучевой нерв может быть легко поврежден.
После того, как нерв выделен, откинута латеральная головка трехглавой мышцы и обнажена задняя поверхность плечевой кости, производятся вскрытие и обработка костных полостей. Лучевой нерв при этом поднимается на мягких резиновых держалках. При гематогенном остеомиелите может быть одна общая костная полость на месте костномозгового канала или несколько разобщенных мелких полостей. Сообразуясь с рентгенограммой, все полости должны быть вскрыты и соединены в одну. В зависимости от величины полости выкраивается дополнительно лоскут из заднего отдела дельтовидной мышцы.
Лоскуты укладываются в полость и фиксируются, а лучевой нерв перемещается из положения под трехглавой мышцей в положение над ней. Кожа зашивается наглухо. Дренажи оставляются в ране выше и ниже места расположения нерва.
С помощью такой техники удается стойко излечивать хронический остеомиелит диафиза плечевой кости с его тотальным поражением. Мы ни разу не отмечали нарушения функции лучевого нерва, несмотря на довольно сложную технику операции.