Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Состав ткани печени

Между печеночными балками располагаются особого вида капилляры — синусоиды, несущие кровь в v. centralis. Синусоиды впадают в центральную вену дольки. Диаметр синусоидов 4-25 мкм. В местах впадения венулы в синусоид и синусоида в центральную вену расположены наружный и внутренний гладкомышечньге сфинктеры, соответственно, которые регулируют приток крови в дольку. Синусоиды ограничены синусоидальными клетками. В зависимости от функционального состояния синусоидальные клетки подразделяются на эндо-телиальные, звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера), клетки Ито и ямочные клетки. Звездчатые клетки печени располагаются в пространстве Диссе между гепатоцитами и эндотелиальными клетками. Клетки Купфера — это очень подвижные макрофаги, связанные с эндотелием. Они фагоцитируют различные иммуногены из крови, оттекающей из кишечника, и задерживают поступление их в общий кровоток. Фагоцитарная функция осуществляется за счет большого количества лизосом. Клетки Ито расположены в субэндо-телиальном пространстве Диссе, участвуют в интралобулярном фиб-рогенезе и синтезе коллагена. Ямочные {pit) клетки содержат гранулы, характерные для эндокринных клеток, что позволяет отнести их к APUD-системе.

Сфинктеры воротной вены расположены в месте перехода воротной вены в синусоиды. В воротных пространствах артериолы имеют богатую гладкомышечными волокнами сгенку с мышечными уплотнениями, соответствующими строению сфинктеров. Постсинусоидальный сфинктер расположен между центральной и междольковой венами. Особенности кровоснабжения печени дали основание назвать кровеносную систему печеночной дольки «чудесной сетью».
Внутридольковые синусоиды, представляющие собой микроцирку-ляторное русло кровеносной системы печени, непосредственно соприкасаются с каждым гепатоцитом. Стенки синусоидов печени не имеют свойственной капиллярам других органов базальной мембраны и построены из одного ряда эндотелиальных клеток. Между этими клетками и поверхностью печеночных клеток имеется пространство Диссе. Установлено, что поверхность эндотелиальных клеток покрыта веществом мукополисахаридной природы, заполняющим также клеточные поры купферовских клеток, межклеточные щели и пространства Диссе. Именно в этом веществе осуществляется интермедиарный обмен между кровью и печеночными клетками.
Внутридольковые синусоиды являются модифицированными кровеносными капиллярами. В состоянии покоя 75 % синусоидов выключены из активного кровообращения. Выделяют три отдела синусоидов: периферический, промежуточный, центральный. Промежуточный отдел составляет 90 % длины синусоида и не имеет базальной мембраны. Два Других отдела имеют базальную мембрану, образованную ретикулярными волокнами и гликопротеиновыми комплексами, дающими положительную ШИК-реакцию. Стенки синусоидов представлены анастомо-зирующими отростками эндотелиальных клеток, выявляемыми гисто-химически по высокой активности щелочной фосфатазы и АТФазы. Эндотелий синусоидов отграничен от гепатоцитов щелевидным пери-синусоидальным пространством Диссе, которое сообщается с перипор-тальным пространством Моля и вместе с межклеточными щелями является начальным звеном внутрипеченочной лимфатической системы. Эндотелий синусоидов не образует сплошной замкнутой мембраны, а содержит отверстия (поры, фенестры) диаметром до 2 мкм. Эндотелий представляет гистогепатический барьер и обеспечивает поступление в печень макромолекулярных метаболитов. В пространстве Диссе происходит непосредственный контакт метаболитов с гепатоцитами. Покоящиеся эндотелиальные клетки выполняют опорную функцию. Они составляют 48 % всех эндотелиальных клеток организма. Активные эндотелиальные клетки (клетки Купфера) обладают фагоцитарной функцией, имеют большие размеры, неправильную округлую или звездчатую форму. Клетки Купфера поглощают жиры, погибшие эритроциты, участвуют в накоплении железа и образовании билирубина. Отмечается высокая активность лизосомальных ферментов.
Фибропластические эндотелиальные клетки (12 %) характеризуются вытянутой формой, содержат в цитоплазме расширенные пузырьки эргостоплазмы и принимают участие в обновлении и новообразовании соединительной ткани.
Липоциты, жирозапасающие клетки печени (Ито — Ito), располагаются в перисинусоидальном пространстве, имеют многочисленные длинные отростки, проникающие глубоко между гепатоцитами. В их цитоплазме содержатся характерные жировые включения.
Ямочные pit-клетки фиксируются в синусоидах посредством псевдоподий. В печени человека pit-клетки не выявлены. Участвуют в процессах регенерации гепатоцитов. По синусоидам циркулирует смешанная артериально-венозная кровь, поступающая по воротной вене и печеночной артерии. Конечные ветви воротной вены вливаются в синусов иды сразу же у края портального поля, ветви печеночной артерии отдают кровь как на периферии, так и в центре долек.
В периферических отделах печеночных долек расположен слой мелких тонких гепатоцитов с базальной цитоплазмой, не содержащей гликогена,— запирательная, терминальная, пограничная пластинка. Она отделяет паренхиму дольки от соединительной ткани портального поля. Этот слой клеток расположен перпендикулярно по отношению к трабекулам гепатоцитов. Это камбиальный слой печени, через него в дольку входят конечные веточки междолевых ветвей* воротной вены и печеночной артерии и холангиолы (дуктулы). Между пограничной пластинкой гепатоцитов и соединительной тканью портальных полей находится пространство Моля. Портальное поле (портальный тракт) расположено по периферии печеночной дольки. Это уголок соединительной ткани неправильной треугольной формы, в котором заключены печеночные ветви воротной вены, печеночные артерии, междолевой желчный проток, печеночные ветви внут-рипеченочной лимфатической системы и нервы (см. рис. I цветной вклейки). У здорового человека в портальном тракте содержатся одиночные лимфоциты, гистиоциты, фибробласты, плазматические клетки.
Начальным элементом желчевыводящей системы являются межклеточные желчные канальцы, дающие положительную реакцию на ЩФ, АТФазу, 5Н-нуклеотидазу. Желчные канальцы внутри печеночных долек образуют широко анастомозирующую разветвленную сеть. Их просвет составляет 0,5-1 мкм. В местах соприкосновения соседних гепатоцитов, ограничивающих просвет желчного канальца, наблюдаются осмиофильные утолщения наружных цитоплазматических мембран, так называемые запирательные пластинки, или десмосомьь Дес-мосомы — это параллельно расположенные участки мембран с конденсацией цитоплазмы и пучками тонких фибрилл, конвергирующих к поверхности.
Желчевыводящая система печени представлена сложными разветвлениями желчных ходов. Желчные канальцы, образованные билиар-ными полюсами двух и более смежных гепатоцитов, не имеют собственной стенки. Ею служат цитоплазматические мембраны гепатоцитов. Межклеточные канальцы, сливаясь друг с другом на периферии печеночной дольки, образуют более крупные перилобулярные желчные дуктулы — холангиолы, имеющие базальную мембрану. Проходя через терминальную пластинку гепатоцитов, в перипортальной зоне холангиолы впадают в междольковые желчные протоки (дукты), выстланные кубическим эпителием, лежащим на базальной мембране. Анастомозируя между собой, дукты приобретают вид крупных сеп-тальных протоков, выстланных высокими призматическими эпите-лиоцитами. После объединения правого и левого желчных протоков образуется общий печеночный проток, который, в свою очередь, сливаясь с пузырным протоком, впадает в общий желчный проток, открывающийся в просвет двенадцатиперстной кишки в области большого дуоденального сосочка. Эпителий междольковых протоков имеет кубическую (более крупные — цилиндрическую) форму и расположен на четко выраженной базальной мембране.
Лимфатические сосуды в виде тонких щелей выстланы эндотелием, оплетают ветви портальной вены, печеночной артерии, междолькового печеночного протока и в воротах печени впадают в лимфатические узлы, откуда лимфа транспортируется в грудной лимфатический проток. Внутри печеночных долек лимфатические сосуды не обнаружены. Вокруг кровеносных сосудов портального тракта расположена богатая сеть нервных волокон. Отток лимфы начинается из лимфатических пространств, не имеющих эндотелиальной выстилки.
В печени различают 3 вида лимфатических сосудов:
1. субсинусоидальные сосуды, содержащие лимфу с большим количеством белка, не имеющие базальных мембран;
2. перидуктальные и периваскулярные сосуды (построены обычно);
3. капсулярные сосуды, содержащие много белка.
Печеночная лимфа дренируется частично в лимфатические сосуды капсулы, частично в сосуды ворот печени. Повышение поступления лимфы в сосуды капсулы приводит к выпотеванию ее непосредственно в брюшную полость.