Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Лечение при шейно-грудных, пояснично-кресцовых радикулярных синдромах

Решительная ревизия концепции инфекционной природы шейно-грудных и пояснично-крестцовых радикулитов, как известно, завершилась повсеместным признанием ведущей роли вертебрального остеохондроза в патогенезе большинства подобных заболеваний. Хирургическое лечение ишиалгий и брахиалгий, явившееся одновременно и причиной, и следствием указанной эволюции взглядов, позволило радикально улучшить исход болезни у большинства больных. Однако даже наиболее простые способы вмешательства в виде ламинэктомии показаны только в тяжелых, затяжных случаях боли.

Таким образом, как и прежде, радикулиты в основном подлежат только консервативной терапии. Поэтому, естественно, возникает вопрос, в какой мере утилизация новых взглядов на патогенез болезни повлияла на хирургическое лечение диско-генных радикулопатий? К сожалению, приходится констатировать, что эффективность консервативной терапии, несмотря на внедрение некоторых новых и отказ от необоснованных приемов, существенно не изменилась. Во всяком случае, в отличие от оперативного удаления грыжи диска, ни один из многочисленных физиотерапевтических и медикаментозных методов, предложенных для лечения брахиалгий и ишиалгий, не обеспечивает регулярного и достоверного, по сравнению с другими приемами, укорочения болевого периода.
В основе указанной относительно малой эффективности консервативной терапии лежит прежде всего сложность патогенеза манифестных форм неврологических осложнений «остеохондроза».
Причины обострения боли не исчерпываются компрессионными факторами, и как следствие этого — достаточно скромные результаты даже при пунктуальном выполнении ортопедических мероприятий по разгрузке пораженного межпозвонкового сегмента.
Предваряя изложение установок, положенных в основу современной терапии радикулалгий, необходимо подчеркнуть несостоятельность широко практикуемого назначения как при острой боли, так и при затянувшемся обострении противовоспалительных средств. Применение антибиотиков обосновано только в редких случаях (сифилитический и бруцеллезный менингорадикулит, диагностика которых основана на обнаружении воспалительных изменений в ликворе). Не преувеличивая, можно утверждать, что в условиях верификации путем люмбальной пункции каждого упорного случая боли, антибиотикам нет места в арсенале лечения радикулитов. Этот тезис не могут поколебать и достаточно частые обострения боли вслед за простудой или «гриппом». Если же допустить, что в каком-то числе случаев возможно развитие продуктивного воспаления в нескольких корешках, то для лечения и этих больных нет смысла назначать антибиотики, ибо они, как известно, не действуют на вирус — наиболее вероятную причину подобных форм нейроинфекции.
Характерной чертой большинства случаев шейно-грудных и пояснично-крестцовых радикулалгий является тенденция к спонтанному стиханию боли. Поэтому главной задачей лечения этой категории больных является, по существу, отыскание адекватной суммы приемов, которые могут наиболее эффективно способствовать наступлению ремиссии.
Вместе с тем, следует подчеркнуть ошибочность нередко наблюдаемой методики — применение уже в первые дни острого болевого синдрома серии физиотерапевтических процедур, проблематичному эффекту которых амбулаторный больной приносит в жертву абсолютно необходимый ему в это время постельный режим.
Покой, тепло и анальгетики — это та триада апробированных всей историей медицины рекомендаций, с которых необходимо начинать лечение как в случае острого радикулярного синдрома, так и при его обострении. За редким исключением, в первые дни нет необходимости назначать какие-либо дополнительные методы. Применение указанного комплекса у значительного числа больных через несколько дней приводит к уменьшению боли. Но и в более тяжелых, затяжных случаях дальнейшее лечение должно базироваться на выполнении главного усло-вия — перманентной или периодической разгрузке пораженного отдела позвоночника. С этой целью при шейной боли можно рекомендовать ношение съемного корсета. Усиление боли нередко связано с неправильным положением во время сна. Ночных экзацербаций можно избежать, если спать на твердом матраце, на боку, на низкой подушке, подкладывать под шею специальный валик.
В 70-х годах в стационарах стали широко применять метод разгрузки позвоночника у больных с люмбоишиалгией. В некоторых клиниках лечение острой поясничной боли всегда начинают с 2—3 нед строгого постельного режима на жестком матраце, под который подкладывают щит. Затем для ортопедической декомпрессии пораженного корешка под ножной конец кровати помещают подставку, верхний плечевой пояс фиксируют за головной конец кровати, поясничную область с помощью специального корсета фиксируют и через блок ножного конца кровати подвешивают груз (начинают с 3 кг и доводят до 8—10 кг). Длительность процедуры 20—30 мин. Ее проводят 1 раз в день, всего 15—20 тракций.
При шейной боли наиболее целесообразно вытяжение с помощью петли Глиссона на специальном стуле с грузом до 6—7 кг; начинают с 2 кг и в течение 1 мин увеличивают до необходимой массы. Длительность процедуры 10 мин. Ее проводят 1 раз в день, всего 10—15 тракций.
Для лечения люмбоишиалгического синдрома применяют вытяжение на кровати или специальном столе с поднятым головным концом. Массу груза в течение нескольких минут наращивают с 5 кг до 20—40 кг. Время вытяжения до 1 ч. На курс — 10—15 сеансов. Механизм лечебного действия вытяжения при дископатиях сложен и неясен. Бо-лее реально представление об увеличении во время вытяжения вертикального диаметра межпозвоночного отверстия, что приводит к временной декомпенсации ущемленного отечного корешка. Следует учитывать и трудно расшифровываемые рефлекторные, вегетативно-сосудистые реакции, возникающие в ответ на раздражение связочных структур позвоночника.
С. И. Карчикян (1956) в своем руководстве пишет, что воздействие постоянных или интермиттирующих тракций обусловлено главным образом психологическими факторами. Однако подобная точка зрения, по меньшей мере, спорна. Более того, непосредственному эффекту тракций может быть придано диагностическое значение; так, исчезновение головной и шейной боли во время ручного вытяжения по Берши—Роже свидетельствует о связи болевого синдрома с шейным отделом позвоночника. Многие больные, эмпирически или по совету врача обнаружившие болеутоляющее действие вытяжения, регулярно прибегают к этому приему при каждом обострении боли. Это подтверждает, что сдавление корешков (вероятно, ганглия) происходит за счет отечности тканей межпозвоночного отверстия, но не за счет остеохондроза диска. По данным Британской ассоциации физической медицины (1966), хороший эффект при лечении шейно-плечевой боли был отмечен у 92 % больных, которым применялось вытяжение, и у 86 %, которым вытяжение не проводилось. Таким образом, вытяжение радикально не меняет длительности болевого синдрома по сравнению с другими методами лечения. Однако непосредственный болеутоляющий эффект тракций наблюдается часто, и, учитывая доступность этого метода лечения, его следует рекомендовать во всех случаях компрессионной боли. Противопоказанием к продолжению тракций должно служить лишь значительное обострение боли во время и после процедуры.
Нередко при радикулитах применяют различные блокады, начиная от внутрикожной блокады по Аствацатурову и кончая введением новокаина с гидрокортизоном в область поясничных межпозвонковых суставов, которые нередко являются источником интенсивной боли. В определенных случаях эффективна новокаинизация передней лестничной и грушевидной мышц. При цервикальном синдроме, протекающем с тяжелой симпа-талгией, показана блокада звездчатого узла, а также периодическое назначение диуретиков с целью воздействия на отечные корешки.
Традиционным в лечении дископатий с радикулалгией (впрочем, как при всех заболеваниях нервной системы) стало назначение витаминов группы В. Следует подчеркнуть, что в этом случае речь идет главным образом об общеукрепляющем и психотерапевтическом воздействии. Нет убедительных данных, что какой-либо из витаминов оказывает существенное антиневралгическое действие, тем более на изменение в дисках. Назначая больному в тех или иных сочетаниях инъекции витаминов, врач должен отдавать себе отчет, что он имеет дело только с второстепенным по значимости лечебным фактором. Иллюзия патогенетичности витаминотерапии при предполагаемых дискогенных радикулитах относительно невинна, если только при этом не пренебрегают назначением более эффективных средств и если, позволим себе повториться, больного с тяжелой болью и резко ограниченной способностью к передвижению ради инъекции витаминов не побуждают ездить или приходить в поликлинику.
Более 40 лет для лечения больных пояснично-крестцовым радикулитом, невритом и невралгией периферической нервной системы, люмбаго, шейной радикулалгией мы применяем иглоукалывание и прижигание в сочетании с массажем и растиранием эфирными маслами. Исключительно велик в лечебном комплексе удельный вес иглоукалывания и мануальной терапии. Сочетание иглоукалывания, анальгетиков (в первые дни), общего, точечного, баночного массажа, втирания взвеси бодяги, растирания алгическими смесями, эфирными маслами, психотерапии — один из наиболее надежных комплексов борьбы с остро возникшей цервикалгией, брахиалгией и люмбалгией, в равной мере лечебная физкультура — основа реабилитации в подострой и хронической стадиях ради-кулопатий.
Наконец, правильно спланированная ежедневная гимнастика и строгое выполнение рекомендаций в отношении позы тела при различных формах домашнего и производственного труда являются наиболее действенными мероприятиями на пути профилактики обострения боли.