Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Рентгенодиагностика остеомиелита

Рентгенологический метод является основным в диагностике остеомиелита, однако его возможности в определении нагноения ран (с начала заболевания), распространения процесса в мягких тканях (затеков, флегмон и пр.) ограничены, хотя в литературе имеется сообщение Б. И. Ищенко и А. В. Столбовой (1986) о применении для этого лучей с пониженной жесткостью.

Наш опыт свидетельствует о том, что рентгенодиагностика хронического остеомиелита должна быть комплексной. Для полной характеристики патологического процесса данных обычной рентгенографии, как правило, недостаточно. В большинстве случаев при исследовании крупных суставов, костей, области позвоночника, таза необходима томография, позволяющая выявить или уточнить распространенность деструктивных изменений и секвестров. При наличии свищей обязательной является фистулография.
В дифференциальной диагностике воспалительного процесса в кости икостной опухоли большое значение имеет наличие решающего признака остеомиелита — остеонекроза и секвестров. Их выявление требует определенного опыта, тщательного, иногда повторного, изучения рентгенограмм, выполнения томограммы. Важным для утверждения диагноза «остеомиелит» является присутствие периостальной реакции, а также степень ее выраженности в зависимости от фазы воспалительного процесса. Мощность периостальных проявлений определяется длительностью воспалительного процесса.
Наличие слоистого периостита свидетельствует о повторном обострении остеомиелита.
Характерным рентгенологическим признаком хронического остеомиелита является утолщение кости с образованием одной или нескольких полостей, в которых могут обнаруживаться секвестры. Костные полости, как правило, окружены значительной зоной склероза. Вследствие этого костномозговой канал сужен или не выявляется) на рентгенограммах. Нередко участки остеосклероза чередуются с небольшими зонами разрежения костной ткани. Утолщение надкостницы в виде неровностей кортикального слоя на рентгенограммах характеризуется понятием «ассимилированный периостит». Наиболее трудны для расшифровки рентгнограммы костей со значительным остеонекрозом и гиперостозом, обусловленным периоститом (рис. 29). По-этому рентгенограммы должны быть выполнены в более жестком, чем обычно, режиме. Большую диагностическую роль в подобных случаях играет томография, позволяющая избавиться от суммарного эффекта и «заглянуть» в послойную структуру костной ткани. Именно с помощью томографии у больных удается нередко выявить скрытые воспалительные очаги деструкции и секвестры (рис. 30). КТ и ЯМР — (рис. 31, 32) дают возможность их найти на любой глубине.
Особое значение приобретает томографическое исследование при локализации гнойного очага в зоне бывшего перелома и подозрении на ложный сустав. Метод прямого увеличения рентгеновского изображения позволяет выявить мелкие секвестры и полости, поддерживающие хроническое воспаление. Важнейшее место в диагностике свищевых форм остеомиелита занимает фистулография. Она позволяет уточнить распространенность свищевых ходов в мягких тканях, кости, и объем патологической полости для рационального выбора оперативного доступа (рис. 33, 34, 35). Однако возможности метода при поздних формах остеомиелита с выраженным склерозом кости, наличием внутрикостных и параоссальных регенератов ограничены, так как он не дает пространственного представления о внутрикостных ходах и полостях.
В этих случаях у больных применялась фистулотомография. Применение этого метода целесообразно при диффузносклеротической форме остеомиелита с наличием внутрикостных свищей, мелких очагов деструкции и секвестров. Введенное контрастное вещество позволяет точно определить размеры и форму полости, взаимное расположение свищевых ходов и выявить их связь с костным очагом (рис. 35). В ряде наблюдений фистулотомография позволила дифференцировать остеомиелитический очаг от межмышечного гнойного затека. Наряду с традиционными методами рентгенологического исследования в отдельных случаях информативными оказались электрорентгенография (ЭРГ) и снимки с прямым увеличением рентгеновского изображения (ПУРИ). Применение ЭРГ позволило выявить некоторые особенности рентгеновского изображения, обусловленные «краевым эффектом». Последний приводит к тому, что костные структуры выявляются на ЭРГ более четко и контрастно, чем на обычных снимках. Полученные результаты, показали, что при ЭРГ лучше, чем на пленочных рентгенограммах, выявляются участки деструкции кости, расположенные в зоне остеосклероза, избыточной костной мозоли или периостальных напластований, а также секвестры, особенно мелкие.
С другой стороны, при ЭРГ практически невозможно определить контуры очагов остеомиелита от послеоперационного дефекта после применения металлической конструкции. Также весьма сложно судить о наличии деструктивных изменений вокруг металлических конструкций — болтов, пластин и стержней.
Даже при оптимальном выборе физико-технических условий экспозиций, заряда пластин, проявления и времени фиксирования невозможно охарактеризовать близлежащие к металлическим конструкциям участки кости из-за особенностей формирования изображения.
ЭРГ может использоваться для наблюдения за течением остеомиелитического процесса.
Рентгенография с прямым многократным увеличением изображения в ряде случаев способствует уточнению деталей рентгеновской картины послеоперационного остеомиелита. При исследовании костей стопы, голени, кисти и предплечья ПУРИ обладает высокой разрешающей способностью. В то же время определить истинную степень увеличения при использовании аппарата «Светлана» затруднительно, так как размеры объекта несоизмеримы с фокусным расстоянием.
Кроме того, способ имеет ряд недостатков: рентгенограммы носят прицельный характер, не обладают достаточной резкостью, что связано с длительностью экспозиции при использовании РЕИС-Д (до 5—10 с при рентгенографии голени); кроме того, целесообразная степень увеличения изображения (в 2— 10 раз) находится в обратной зависимости от толщины исследуемого объекта, а малая мощность аппарата РЕИС-Д значительно затрудняет исследование объектов толщиной более 5—7 см и практически не позволяет исследовать объекты толщиной 13—15 см.
Таким образом, ПУРИ в диагностике хронического остеомиелита мелких костей кисти и стопы, а также в распознавании обызвествлений в фиброзных разрастаниях и мелких секвестров играет решающую роль, так как позволяет проследить связь этих образований с костью в виде отдельных костных балок. Метод по своей разрешающей способности приближается к томографии.