Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Регургитация и аспирация желудочного содержимого

К сожалению, регургитация желудочного содержимого остается нередким осложнением интубации трахеи. Это осложнение опасно, во-первых, по причине значительного затруднения проведения интубации и риска развития асфиксии; во-вторых, если удалось избежать асфиксии, то регургитация чревата развитием аспирационного пневмонита (синдрома Мендельсона) или аспирационной пневмонии.

Наиболее часто регургитация и аспирация желудочного содержимого возникают в акушерской практике, медицине катастроф и при абдоминальных вмешательствах.
Факторы риска развития регургитации и аспирации: экстренные показания к оперативному вмешательству (полный желудок), повышенное внутрибрюшное и внутрижелудочное давления (беременность свыше 12 недель, стеноз привратника желудка, непроходимость кишок, перитонит, асцит), кровотечения из верхнего отдела пишевари-тельного канала, диафрагмальная грыжа, отеки, кома (по оценке менее 8 баллов), судороги, отравление алкоголем или лекарственными средствами, склеродермия.
Для профилактики регургитации существует много методик, но ни одна из них не гарантирует абсолютного успеха, то есть риск возникновения этого осложнения всегда присутствует.
Основным методом профилактики регургитации является "пустой желудок". Голодание в течение 6—8 ч перед операцией, то есть отказ от приема пищи после полуночи перед операцией, стало стандартом в хирургии. О сроках голодания единого мнения нет, например, анестезиологические ассоциации нескольких стран мира рекомендуют 2-часовой период отказа от приема жидкости до операции и 6-часовой период отказа от приема твердой пищи у некоторых пациентов. Эти рекомендации безопасны — их внедрение улучшает состояние больного перед операцией, главным образом, уменьшая чувство жажды. Выпитый перед анестезией и операцией напиток, богатый углеводами, изменяет метаболизм от ночного голодания к питаемому статусу, уменьшает послеоперационную резистентность к инсулину, что имеет значение для более быстрого послеоперационного восстановления. Большинству пациентов (без патологии пищеварительного канала) можно позволить свободное потребление жидкости за 2 ч перед анестезией, в частности, кому запланировано проведение оперативного вмешательства во 2 очередь. Конечно, эти современные рекомендации нуждаются в проверке практикой.
Применение в премедикации средств, снижающих кислотность желудочного содержимого (блокаторов гистаминовых рецепторов, блокаторов протонной помпы), весьма эффективно для предотвращения аспирационного пневмонита и респираторного дистресс-синдрома, но не гарантирует абсолютной профилактики регургитации или аспирационной пневмонии. Для уменьшения желудочной секреции применяют блокаторы М-холинорецепторов (атропин, гликопирролат).
Методика введения зонда в желудок перед индукцией в наркоз и интубацией не доказала свою эффективность и оспорена многими авторами. В случае тяжелого состояния больного (на фоне продолжающегося кровотечения, тяжелого шока) такая тактика может оказаться опасной: асфиксия развивается вследствие рвоты и аспирации желудочного содержимого. Кроме этого, не всегда удается ввести зонд в желудок перед введением в наркоз, например, при стриктуре пишевода или диафрагмальной грыже с ущемлением желудка в грыжевом мешке.
Быстрое введение в наркоз, или краш-индукцию, часто используют у больных с полным желудком. Сначала проводят преоксигенацию (дыхание чистым кислородом в течение 15—20 мин) для денитрификации и более длительного поддержания оксигенации крови в условиях апноэ. Затем осуществляют быструю индукцию в наркоз внутривенными анестетиками и вводят быстродействующие миорелаксан-ты (на наш взгляд лучше всего с этой целью использовать комбинацию рокурони-ума и сукцинилхолина). После миорелаксации, без этапа вентиляции маской, используя прием Селлика, выполняют интубацию трахеи: ассистент надавливает на перстневидный хрящ, тем самым прижимая стенку пищевода и препятствуя попаданию содержимого желудка в полость ротоглотки. Отсутствие вентиляции маской исключает раздувание желудка и повышение внутрижелудочного давления, а также сокращает прединтубационный период.
Некоторые авторы рекомендуют во время индукции в наркоз использовать положение пациента с незначительно приподнятым головным концом, однако применение этого метода ограничивается риском развития артериальной гипотензии.
Прием Селлика необходимо использовать у всех больных с риском регургитации, независимо — применяют краш-индукцию или нет.
Одним из профилактических мероприятий регургитации мы считаем вентиляцию маской перед интубацией с использованием небольших величин дыхательного объема.