Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Пропофол

По химическому строению является дериватом фенола: состоит из фенольного кольца, к которому присоединены две изопропильные группы. Торговые названия — диприван, профол, рекофол.

Промышленное изготовление препарата началось с 1986 года. Пропофол — более дорогостоящий препарат, чем тиопентал-натрий, но он приобрел огромную популярность благодаря противо-рвотному действию и благоприятным восстановительным характеристикам.
Механизм действия. Предполагают, что механизм действия пропофола обусловлен способностью облегчать передачу ингибиторного нервного импульса, опосредованного гамма-аминомасляной кислотой.
Метаболизм. Высокая растворимость в жирах обеспечивает быстрое начало действия, аналогичное таковому у тиопентал-натрия. Пробуждение после однократного струйного введения также происходит очень быстро вследствие чрезвычайно короткого периода полусуществования пропофола в фазе быстрого распределения (2—8 мин). Большинство исследователей считают, что пробуждение после анестезии пропофолом происходит быстрее и влечет за собой меньше остаточных явлений, чем после анестезии тиопентал-натрием или этомидатом.
Исключительно высокий клиренс (в 10 раз выше, чем у тиопентал-натрия), вероятно, и обеспечивает относительно быстрое пробуждение после длительной инфузии пропофола. Конъюгация в печени приводит к появлению неактивных метаболитов. Умеренный цирроз не влияет на фармакокинетику пропофола. Хроническая почечная недостаточность не влияет на клиренс пропофола, хотя его метаболиты выделяются с мочой.
Действие на ЦНС и нервно-мышечную передачу. Из крови препарат поступает в головной мозг более медленно, чем тиопентал-натрий. Пропофол снижает мозговой кровоток и внутричерепное давление. При внутричерепной гипертензии без прессорной поддержки пропофол может вызвать недопустимое снижение церебрального перфузионного давления ниже критического уровня (менее 50 мм рт. ст.). Степень защиты головного мозга от очаговой ишемии приблизительно одинакова для пропофола и тиопентал-натрия. Пропофол устраняет рвоту и зуд, что является уникальным свойством для анестетиков; снижает внутриглазное давление; может вызвать субъективные ощущения благополучия и эйфории (риск развития пристрастия).
Препарат снижает тонус мышц, но в ответ на хирургическое воздействие тонус и движения могут возобновиться. Вводный наркоз пропофолом иногда сопровождается моторным возбуждением — неэпилептической миоклонией. Пропофол эффективно прекращает или сокращает продолжительность судорог, вызываемых электроконвульсивной терапией. Тем не менее, в литературе сообщают о возникновении судорог при применения пропофола, в связи с чем, рекомендуют проявлять осторожность при его использовании у пациентов с эпилепсией.
Действие на дыхание. Пропофол вызывает дозозависимую депрессию дыхания. Вероятность возникновения апноэ во время вводного наркоза — 25-35 %. Во время инфузии пропофола увеличивается дыхательный объем, а ЧДД уменьшается. Отмечают снижение дыхательного ответа на двуокись углерода. Угнетение дыхания более выражено в случае введения опиоидов.
Пропофол не оказывает влияния на тонус бронхиальных мышц, хотя у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких может развиться бронхо-дилатация. При применении пропофола возникновение ларингоспазма маловероятно; при использовании гортанного воздуховода с маской подавление ларингеальных рефлексов обусловливает низкую частоту возникновения кашля и ларингоспазма
Пропофол не подавляет гипоксическую легочную вазоконстрикцию.
Действие на сердечно-сосудистую систему. Пропофол оказывает депрессивное действие на сердечно-сосудистую систему за счет прямой депрессии миокарда и гладкомышечных образований сосудов. Это проявляется снижением основных показателей гемодинамики после введение болюсной дозы пропофола. Степень гипотензии уменьшается при снижении скорости введения препарата. Стимуляция симпатической нервной системы, обусловленная ларингоскопией и интубацией трахеи, обычно быстро возвращает АД к норме.
Степень угнетения гемодинамики более выражена, чем при введении болюсной дозы барбитуратов. У пациентов с гиповолемией или предшествующей гипер-тензией, а также у пациентов с заболеванием сердца вероятность возникновения глубокой гипотензии выше. Артериальную гипотонию усугубляет использование больших доз пропофола, чрезмерно быстрое введение и преклонный возраст пациента. Дисфункция желудочков увеличивает риск значительного снижения сердечного выброса в результате уменьшения давления наполнения желудочков сердца и сократимости миокарда. Хотя потребление кислорода миокардом и коронарный кровоток снижаются в равной степени, концентрация лактата в коронарном синусе в ряде случаев увеличивается. Это свидетельствует о регионарном несоответствии между доставкой кислорода к миокарду и потребностями в нем.
Действие на другие системы и органы. Пропофол не изменяет печеночные функциональные пробы в течение 24 ч, но возможно уменьшение печеночного кровотока за счет снижения АД.
При использовании пропофола не развивается рвота, напротив — его применяют в субанестетических дозах (10—20 мг) для лечения послеоперационной тошноты и рвоты.
О влиянии пропофола на маточный тонус и о проникновении препарата через плаценту известно немного. После введения пропофола плазменная концентрация кортизона снижается.
Пропофол не запускает механизм злокачественной гипертермии, поэтому его рассматривают в качестве препарата выбора для вводного наркоза у пациентов, предрасположенных к ее развитию. Полагают, что пропофол безопасен у пациентов с порфирией.
Клинические проявления анестезии. Используют 1 % водный эмульсионный раствор пропофола (10 мг/мл), содержащий соевое масло, глицерол и яичный лецитин. Пишевая аллергия на яйца не является абсолютным противопоказанием к использованию пропофола, потому что в большинстве случаев она обусловлена реакцией на яичный альбумин, который содержится в белковой части яйца, а лецитин выделяют из желтка.
Раствор пропофола не содержит консервантов, поэтому соблюдают строгую стерильность при использовании препарата, включая обработку горлышка ампулы (флакона) тампоном, пропитанным спиртом. По истечении 6 ч после открытия ампулы пропофол непригоден для применения: при использовании контами-нированного раствора высок риск развития сепсиса.
При введении пропофола у 40 % пациентов может возникнуть боль по ходу вены; ее уменьшают предварительной инъекцией 10 мг 1 % раствора лидокаина. Возможно смешивание лидокаина с пропофолом в шприце (1 мл 0,5—1 % раствора лидокаина на 20 мл пропофола).
У практически здоровых молодых людей анестезия индуцируется через 20—40 с после внутривенного введения пропофола с возможным возбуждением (чаще, чем при использовании тиопентал-натрия). Отмечают задержку исчезновения ресничного рефлекса, обычно используемого в качестве признака потери сознания при введении барбитуровых анестетиков. Использование этого клинического признака в случае применения пропофола чревато передозировкой препарата и, соответственно, увеличением его побочных эффектов; лучшим показателем бессознательного состояния пациента считают потерю вербального контакта с ним.
Для индукции здоровым взрослым без премедикации внутривенно применяют дозу пропофола 2—2,5 мг/кг. Пожилым пациентам дозу снижают; наиболее приемлема началь-ная доза 1,25 мг/кг с последующим введением добавочных доз по 10 мг вплоть до отключения сознания. У детей используют дозировку 3-3,5 мг/ кг. Седацию при регионарной аналгезии или эндоскопии достигают с помощью доз 50—150 мкг/кг/ч. Темп внутривенной инфузии для поддержания гипнотического состояния составляет 100—200 мкг/кг/мин и 25—75 мкг/кг/мин — для седа-ции. У пациентов после премедикации используют меньшие дозы пропофола. При комбинировании с закисью азота используют дозы до 250 мкг/кг/ч; при введении опиоидов — примерно до 50 мкг/кг/ч в сочетании с медленным введением морфина (2 мг/ч) для пациентов в ОИТ.
Учитывая быстроту и эффективность действия, пропофол применяют для вводного наркоза у пациентов с нормальными показателями гемодинамики и без заболеваний сердечно-сосудистой системы. Особенно его применение показано при непродолжительных операциях, когда необходимо раннее и быстрое восстановление сознания. Через 2 ч после анестезии отсутствуют различия в психомоторной функции у пациентов, получавших пропофол, и у пациентов, получавших тиопен-тал-натрий (пациенты первой группы предъявляют меньше жалоб на сонливостьв течение 12 ч после операции). Характерного быстрого восстановления сознания не происходит, если за индукцией следует поддерживающая анестезия ингаляционными анестетиками в течение более 10—15 мин или другими неингаляционными препаратами. Быстрое восстановление сознания при применении пропофола может повысить риск осведомленности пациента во время кратковременной интубации трахеи (при диагностических и санационных процедурах), если в период между индукцией в наркоз и интубацией введение препарата прекращают.
Пропофол успешно применяют для поддержания наркоза во время операции у пациентов со стабильной гемодинамикий или для седации при сочетании общего и регионарного обезболиваний. Необходимо помнить, что в любой момент возможна потеря контроля над проходимостью дыхательных путей.
Среди препаратов повседневного использования пропофол является наиболее подходящим для обеспечения общей однокомпонентной внутривенной анестезии, так как характеризуется коротким периодом пробуждения и отсутствием кумуля-ционного эффекта. Даже после инфузионного использования пропофола увеличение времени пробуждения и кумуляция значительно меньше по сравнению с таковым при аналогичном введении барбитуратов. Пропофол в большей степени, чем тиопентал-натрий, пригоден для поликлинической анестезии, однако его применение не избавляет от необходимости наблюдения за пациентом в течение соответствующего периода перед выпиской.
Учитывая легкий и эффективный контроль уровня седатации, пропофол успешно применяют для седатации пациентов в ОИТ.
Противопоказания. Единственным абсолютным противопоказанием к применению пропофола является наличие подтвержденной повышенной чувствительности к препарату. Относительными противопоказаниями являются обструкция дыхательных путей, наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы с нестабильной гемодинамикой. В настоящее время пропофол не рекомендуют назначать детям с целью долговременной седации в ОИТ, поскольку имеется ряд сообщений о неблагоприятных последствиях такого применения препарата.
Аллергические реакции. Редко — кожные высыпания. Анафилактические реакции возникают не чаще, чем при использовании тиопентал-натрия.