Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Премедикация

Премедикация — специальная фармакологическая подготовка пациента к хирургическому вмешательству с целью обеспечения психоэмоционального комфорта, потенцирования действия общих анестетиков, снижения рефлекторной возбудимости, болевой чувствительности, секреции слюнных и бронхиальных желез.
Ожидание операции, сознание ее прямой опасности для жизни, риск летального исхода или последующей инвалидизации вызывают у пациента тревогу, страх, чувства тоски и отчаяния, порой — нежелание жить. Предоперационное состояние пациента является классическим примером негативного эмоционального стресса, вызывающего в организме каскад адаптационно-защитных реакций. Отрицательное влияние беспокойства и нервозности пациента на течение обезболивания столь велико, что грамотный анестезиолог не рискнет проводить анестезиологическое пособие без соответствующей подготовки психоэмоциональной сферы больного.
Современный уровень развития анестезиологии отводит вопросу преднаркозной медикаментозной подготовки одно из ведущих мест в комплексе мероприятий по проведению обезболивания.

Некоторые из современных наркотических средств применяли задолго до синтеза общих анестетиков и наркотических газов для снижения болевых ощущений. Несомненно, что наиболее древним веществом с седативными свойствами является опиум — высушенный млечный сок снотворного мака (Papaver somniferum). Историкам известен факт, что опиум вместе с мандрагорой и другими ингредиентами входил в состав так называемых сонных губок. Упоминание об опиуме обнаружили в древнем египетском папирусе, датированном примерно 155 годом до н. э. Свойства опиума знал Диоскорид, врач времен Нерона, автор знаменитой классификации лекарственных веществ.
В более поздние времена, несмотря на разработку примитивных способов парентерального введения лекарственных средств, применение опиума не стало популярным вследствие непостоянства его состава и непредсказуемости эффекта. В 1805 году Сертюрнер Ф. открыл морфин. Это первое в истории выделение активного вещества из сырого продукта стало точкой отсчета развития химии алкалоидов. В 1833 году Mein, Gieger и Hesse выделили атропин из растения Atropa belladonna. Возможность точного дозирования лекарственных веществ при парентеральном введении, благодаря изобретению шприца и полой иглы, послужили предпосылкой будущих интенсивных фармакологических и физиологических исследований.
Основоположником премедикации является Клод Бернар (1813—1878), французский физиолог и патолог, один из основоположников экспериментальной медицины. Именно его исследования, обобшенные в серии лекций в Colledge de France, привлекли внимание хирургов к премедикации. Dastre предложил комбинацию морфина и атропина, так как одновременное применение этих препаратов уменьшает их отрицательные эффекты. В дальнейшем метод Dastre модифицировал Albert, который предложил более приемлемую и близкую к современной схему премедикации: 10 мг морфина и 0,5 мг атропина за 30 мин до операции. В 1864 году Von Baer синтезировал барбитуровую кислоту, предшественницу барбитуратов.
В 1931 году Rowbotham писал: "Под премедикацией подразумевается новая концепция преднаркозной медикаментозной подготовки, при помощи которой достигается утрата сознания больным в постели до введения анестетика". В 1936 году Гведел утверждал, что основным показателем, определяющим гладкое течение обезболивания, является уровень метаболизма. Его идеи послужили основой для расширения задач премедикации, которые теперь не ограничивали рамками эмоционального успокоения и блокады саливации. Следующий этап развития премедикации характеризуют стремлением предотвратить метаболические и нейроэн-докринные сдвиги.
В 1940-е годы в практику вошла "стандартная премедикация" — 10 мг морфина и 0,6 мг атропина. Революционные открытия синтеза сукцинилхолина и дити-лина в 1947—1949 годах затронули и премедикацию: стали очевидными преимущества раннего восстановления функций организма после операции. В 50-е годы прошлого века в клинической практике стали использовать вводный наркоз барбитуратами, поэтому исчезла необходимость в применении седативных средств с целью сделать течение наркоза более гладким. Вновь были пересмотрены подходы к премедикации, результатом чего стали сомнения в ценности использования опиатов для премедикации и предложения заменить их барбитуратами.
Влияние на развитие премедикации оказали работы, посвященные производным фенотиазина. Концепция Laborit о необходимости полной блокады вегетативной нервной системы, по возможности на всех уровнях, не получила распространения, так как глубокая нейровегетативная блокада подавляет не только патологические, но и приспособительные реакции на операционную агрессию. Поэтому "наркоз без наркотиков" в духе Laborit не доказал своей состоятельности.
В 1960 году Stemdach и Reeder синтезировали и применили диазепам, Janssen в 1962 году синтезировал фентанил, фирма Hoffmann-La Roche в 1963 году начала производить в инъекционной форме валиум. Основным объектом премедикации был, несомненно, вводный наркоз: улучшение его течения, борьба с возбуждением были важнейшими требованиями к премедикации. Воздействие на психическую сферу больного было подчинено этой основной задаче и служило скорее не целью, а средством ее реализации. Поэтому и отношение к глубине седативного эффекта премедикации меняли в зависимости от фармакологических свойств новых средств для вводного наркоза. От премедикации требовали "уменьшения потребности в наркотическом веществе", противодействия отрицательным эффектам анестетиков на сердце, обеспечения "спокойного" послеоперационного периода и т. д.
В 1966 году на 1-й Всесоюзной учредительной конференции анестезиологов и реаниматологов Дарбинян Т.М. в программном докладе "Премедикация в анестезиологии" поднял вопрос о связи премедикации и предоперационной медикаментозной подготовке. В итоге, к премедикации отнесли не только медикаментозное воздействие, имеющее целью успокоение, но и всю предоперационную подготовку, направленную на обеспечение безопасности во время наркоза и операции, и разделили ее на лечебную и профилактическую. Лечебная премедикация — это все лечебные мероприятия, направленные на компенсацию функциональных нарушений в дооперационном периоде: интенсивная терапия недостаточности дыхания и кровообращения, коррекция сдвигов водного, электролитного и кислотно-основного балансов, нормализация свертывающей и антисвертывающей систем крови, компенсация нарушенных функций систем и органов и др. Профилактическая премедикация — это комплекс мероприятий, направленный на предупреждение чувств страха и беспокойства перед операцией, профилактику рвоты ит. п., то есть собственно премедикация в первоначальном смысле этого слова. Новое видение термина "премедикация" (лечебная и профилактическая) обосновывалось необходимостью объединить в руках одного специалиста всю подготовку к наркозу и операции. Рациональность такого объединения в настоящее время стала более очевидной, чем когда-либо прежде.
В настоящее время наиболее существенное влияние премедикация оказывает на течение предоперационного периода. Господствует принцип, по которому каждый из компонентов наркоза необходимо достигать при помощи веществ с разными механизмами действия, поэтому естественно, что современная анестезиология ставит перед премедикацией более ограниченные, чем ранее, задачи и сводит их к адекватной подготовке к обезболиванию.
Цели профилактической премедикации: создание обстановки комфорта для больных (устранение чувства страха перед операцией, успокоение, достижение амнезии и аналгезии); профилактика тошноты и рвоты; облегчение вводного наркоза; уменьшение количества анестетика для поддержания основного наркоза; уменьшение количества и активности нежелательных рефлексов; уменьшение секреции.

Рубрики