Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Правое предсердие

Правое предсердие (atrium dextrum) имеет форму неправильного цилиндра или куба со сглаженными углами.

Объем правого предсердия у человека в возрасте 18–25 лет составляет 100–105 см3, оставаясь стабильным до 60 лет, после чего увеличивается еще на 5–10 см3. У взрослых женщин он на 3–6 см3 больше, чем у мужчин. При удлиненной форме сердца предсердие также вытянуто сверху вниз, при шаровидной — в переднезаднем направлении. Давление крови в правом предсердии равняется 6–15 мм рт. ст. Линейные размеры правого предсердия полностью сформировавшегося сердца составляют: переднезадний — 1,1–4,2 см, сагиттальный — 1,2–3,5 см, вертикальный — 1,3–3,7 см, определяясь в каждом конкретном случае индивидуальными особенностями формы сердца. Толщина стенки правого предсердия достигает 2–3 мм, а его средняя масса у взрослых — 17–27 г, что составляет 7,2–9,6% общей массы сердца.
В правом предсердии выделяют 3 отдела — собственно предсердие, правое ушко и синус полых вен, а также верхнюю, переднюю, заднюю, латеральную и медиальную стенки. На разделяющей предсердия предсердной перегородке (septum interatriale) имеется углубление овоидной формы, овальная ямка (fossa ovalis), дно которой истончено и состоит из листков эндокарда.
Сверху и спереди края овальной ямки утолщены (перешеек Вьессена). Открытое овальное отверстие, обычно зарастающее на 5–7-м месяце внутриутробного развития плода, отмечают почти в половине врожденных пороков сердца.
Полость правого предсердия ограничивают вместе с медиальной стенкой еще четыре стенки. Верхняя, расположенная между устьями полых вен, имеет гладкую внутреннюю поверхность.
Передняя, гладкая изнутри, находящаяся книзу от устьев полых вен, прилежит к задней поверхности восходящей аорты. На задней стенке правого предсердия, соприкасающейся с правым бронхом и правой ЛА, имеются многочисленные трабекулы. Наружная, на которой расположено правое ушко, также имеет характерную трабекулярную структуру.
Правое ушко объемом 10–35 мл имеет треугольную форму. Мышечные трабекулы, формирующие его стенку, разнонаправлены. В заднем сегменте ушка находится мышечный валик (пограничный гребень), отделяющий венозный синус от полости правого предсердия. Полость ушка переходит в правое предсердие, не образуя шейки, а его диаметр, как и размеры самого ушка, широко варьирует и может составлять 0,5–4,5 см.
Правое предсердие принимает кровь из верхней и нижней полых вен, а также из венечного синуса сердца и его многочисленных малых вен.
В местах впадения полых вен миокард предсердия утолщен за счет кольцевидных мышечных валиков. Устье верхней полой вены находится на границе верхней и передней стенок предсердия. Его диаметр составляет 1,6–2,3 см. Место впадения нижней полой вены, расположенное между верхней, задней и внутренней стенками предсердия, ограничено полулунной складкой эпикарда — евстахиевой заслонкой шириной около 1 см. Диаметр устья нижней полой вены достигает 2,1–3,3 см, в выпуклом участке стенки между устьями полых вен, обозначаемом как синус полых вен, имеется межвенозный бугорок.
Венечный синус открывается кпереди от заслонки нижней полой вены отверстием, диаметр которого может достигать 1,3 см. Спереди и снаружи оно прикрыто заслонкой венечного синуса — перфорированной складкой эндокарда шириной до 1 см, задний конец которой иногда соединен с заслонкой нижней полой вены. Венечный синус является коллектором вен сердца и важной рефлексогенной зоной. Вокруг его устья расположены многочисленные отверстия вен сердца, самостоятельно впадающих в полость правого предсердия.

ПЖ (ventriculus dexter) по форме напоминает неправильную трехгранную пирамиду. В основании его полости, обращенном вверх к правому предсердию, расположены два отверстия. Спереди и несколько слева направо — артериальное, открывающееся в легочной ствол, справа и сзади — предсердно-желудочковое. К 18–25 годам в систолу ПЖ имеет объем около 45 см3, в диастолу — 150–240 см3 и увеличивается после 45–60 лет еще на 10–15 см3. Линейные размеры полости ПЖ составляют: длина 5,3–10,2 см, переднезадний размер — 4,5–6,9 см, ширина — 2,7–5,6 см, в возрасте старше 55 лет увеличиваясь еще на несколько миллиметров. Средние показатели массы ПЖ у мужчин составляют 73–75 г, у женщин — 63–65 г (около 27% общей массы сердца) и несколько уменьшаются с возрастом. Давление в полости ПЖ, под которым кровь выталкивается в легочной ствол, достигает 45–65 мм рт. ст.
Полость ПЖ ограничена тремя стенками: передней, задней (диафрагмальной) и внутренней, медиальной (перегородочной). Их толщина в различных зонах стенки неодинакова и составляет в области верхушки и средней трети 0,4–0,8 см, несколько уменьшаясь у основания желудочка. Толщина медиальной стенки, образуемой межжелудочковой перегородкой, значительно больше и приближается к толщине стенки ЛЖ.
Она имеет нижнюю мышечную часть и меньшую верхнюю мембранозную, расположенную между септальной створкой правого AV-клапана и наджелудочковым гребнем. Последний является границей между собственно полостью желудочка и артериальным конусом.
Длина медиальной стенки, которая по форме, как и две другие, приближается к прямоугольному треугольнику, соответствует длине желудочка. Ее ширина составляет в зависимости от формы сердца 4,5–6,4 см. Поверхность нижнего мышечного и верхнего перепончатого сегментов медиальной стенки неодинакова. Почти гладкая, с мелкими трабекулами у зад него и передненижнего краев в верхней части, она переходит в сложнорельефную сеть на мышечном сегменте, а также на передней и задней стенках желудочка.
В верхнем отделе медиальной стенки находится межжелудочковый гребень, в котором выделяют ствол, переходящий на переднюю стенку желудочка и заканчивающийся двумя-тремя и более ножками, сливающимися с трабекулами.
Несколько ниже гребня располагаются сосочковые мышцы, количество которых может достигать пяти. При короткой и широкой шаровидной форме сердца сосочковых мышц больше, чем при удлиненной. Они имеют, как правило, конусовидную или реже цилиндрообразную фор му, а их верхушки соединены со створкой AV-клапана сухожильными нитями — хордами толщиной 0,2–1,5 мм. Длина сосочковых мышц увеличивается с возрастом и в зависимости от анатомических особенностей сердца равняется 0,8–2,3 см.
Хорды, количество которых варьирует от 1 до 13, могут фиксироваться к створке клапана как по свободному краю, так и вдоль всей ее нижней поверхности, вплоть до фиброзного кольца.
Наиболее протяженная передняя стенка ПЖ также имеет форму прямо угольного треугольника, прямой угол которого образован основанием желудочка и латеральным краем стенки, а острые углы находятся у артериального конуса и верхушки. Передняя стенка составляет значительную часть передней и легочной поверхностей сердца и имеет большую площадь, чем другие стенки желудочка, занимая участок от передней межжелудочковой борозды до острого края сердца. Ее граница с задней стенкой проходит по острому краю правой легочной поверхности желудочка и составляет 3,7–8,8 см, а с медиальной обозначена хорошо выраженной бороздой.
Сложный рельеф внутренней поверхности стенки определяется мясистыми трабекулами, которые вет вятся, образуя многослойные сети, лучше выраженные у верхушки сердца. Трабекулярная сеть полностью формируется к 20 годам, сглаживаясь с возрастом. По отношению к стенке трабекулы могут быть пристеночными или мостовидными, а по степени выраженности различают мелко-, средне- и крупнопетлистую трабекулярность.
Ориентация трабекул в верхней трети стенки преимущественно перпендикулярная к правому предсердно-желудочковому отверстию, а затем косая, направленныя слева направо к правому артериальному конусу, который отграничивается от остальной полости ПЖ спереди мышечным наджелудочковым гребешком, сзади — надкраевой трабекулой. На передней стенке ПЖ расположена эластичная полупрозрачная передняя створка правого предсердно-желудочкового клапана (сuspis anterior valvula tricuspidalis), верхний внешний край которой на всем протяжении прочно фиксирован к фиброзному кольцу, а свободный внутренний край, опускающийся вниз, служит местом прикрепления 5–16 сухожильных хорд, отходящих от верхушек передних сосочковых мышц.
Задняя стенка ПЖ, наименьшая по площади из всех трех, участвует в образовании нижней, диафрагмальной поверхности сердца. Ее граница с медиальной стенкой желудочка соответствует правому краю задней межжелудочковой борозды; с передней стенкой — линии острого края сердца, проходящей между верхушкой желудочка и латеральным сегментом отверстия верхней полой вены. Длина задней стенки ПЖ у межжелудочковой перегородки составляет 3,7–9 см, ширина — 4,3–4,8 см. Трабекулы, меньшие по объему, чем на передней стенке, в целом формируют сходный рельеф. На уровне средней трети длины стенки располагаются 1–3 сосочковые мышцы неправильной конусовидной или цилиндрической формы и несколько меньшего размера, чем на передней стенке желудочка. В верхней части стенки к фиброзному кольцу прикреплена зад няя створка AV-клапана (cuspis posterior valvula tricuspidalis), свободный край которой соединен с верхушками сосочковых мышц 4–16 тонкими сухожильными хордами. Иногда часть из них берет начало непосредственно от мясистых трабекул.
Полость ПЖ сердца функционально разграничена на собственно полость и расположенное выше ее воронкообразное продолжение — правый артериальный конус (conus arteriosus dexter).
Нижний отдел желудочка функционирует как приемник крови, заполняющийся через расположенное в его основании правое предсердножелудочковое отверстие, а верхний обеспечивает отток крови через устье легочного ствола. Мышечное кольцо, образуемое наджелудочковым гребнем, надкраевой трабекулой и гребешком, предохраняет полость от перерастяжения избытком поступающей крови, соединяет наиболее крупные в правом желудочке переднюю и заднюю сосочковые мышцы.
Правое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventricularie dextrum) перекрывает одноименный клапан (valvula tricuspidalis), состоящий из трех створок. Они фиксированы на соединительнотканном фиброзном кольце, плотная ткань которого продолжается в эластичные полупрозрачные створки, по внешнему виду приближающиеся к треугольным пластинкам.
Передняя створка клапана закреплена на передней полуокружности кольца, задняя — на его зад нелатеральном сегменте, медиальная (наименьшая по площади) — на участке, соответствующем межжелудочковой перегородке.
Подвижность свободного края створок, обращенного в просвет желудочка, ограничивается фиброзными хордами, закрепленными на сосочковых мышцах, которые в систолу удерживают клапаны от выворачивания в полость предсердия.
При сокращении предсердия створки клапана, прижимаемые к стенкам желудочка током крови, не препятствуют быстрому заполнению его полости. Другой клапан, определяющий направление потока крови, находится непосредственно в начале легочного ствола, образующего здесь расширение (bulbus trunci pulmonale). Он также состоит из трех полулунных заслонок — левой, правой и передней, расположенных по кругу.
Нижняя выпуклая поверхность створок клапана легочного ствола (valvulae semilunares a. pulmonalis) обращена в полость ПЖ, а вогнутая — в просвет перекрываемого сосуда. Более плотному смыканию створок в диастолу способствуют плотные фиброзные узелки полулунных заслонок, находящиеся на середине свободного края каждой из них. Небольшие карманы между заслонками и стенкой легочного ствола обеспечивают достаточно плотное прилегание к ней створок, прижимаемых током крови. Благодаря этому в систолу кровь свободно перемещается в легочной ствол, а легкая подвижность клапана обеспечивает надежное блокирование ее ретроградного возврата в полость желудочка посредством смыкания створок.