Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Пальпация пояснично-крестцовой области

Пальпируя, врач ищет болезненные точки на остистых отростках и контролирует, где ощущается боль: в середине или сбоку. Латерально вплотную к остистым отросткам примыкают в глубине дугоотростчатые суставы, а еще латеральнее — мышца, выпрямляющая спину. В глубине латерально и медиально от остистых отростков до поперечных отростков залегают мышцы, в которых после перенапряжения происходит резкий рефлекторный спазм, блокирующий межпозвонковый диск, вовлекая в патологический процесс спинномозговые нервы и сопровождающие их сосуды. Важно установить, возникает ли напряжение мышцы, выпрямляющей спину, в положении стоя, при разгибании или в положении лежа. Глубокие слои сегментарно расположенных мышечных пучков можно пальпировать только в положении лежа. Эти изменения полиэтиологичны.


1 — реберно-позвоночный угол;
2 — остистый отросток позвонка и межостная связка;
3 — область сочленения Ly с суставной поверхностью;
4 — тыльная поверхность крестца;
5 — область подвздошного гребня;
6 — подвздошно-поясничный угол;
7 — остистые отростки, (болезненность при надавливании означает патологическое положение тела или, изредка, скрытое незаращение позвоночного канала);
8 — область между задним верхним и задним нижним остистыми отростками. Крестцово-под-вздошные связки (болезненность при надавливании указывает на растяжение крестцово-подвздошной связки, часто болезненной при надавливании от Lv до S,);
9 — крестцово-копчиковое сочленение (болезненность при надавливании означает крестцово-копчиковую травму, например, растяжение или перелом);
10 — область крестцово-седалищной вырезки (болезненность при надавливании отражает разрыв межпозвонковых дисков от LIV до Lv и растяжение крестцово-подвздошной связки);
11 — ствол седалищного нерва (болезненность при надавливании означает разрыв диска поясничного позвонка или повреждение седалищного нерва)

Трудности могут возникнуть при попытке оценить тяжесть боли у пациента. Человек имеет различные пороги боли, которые обусловлены физиологическими и психическими факторами. Помощь в оценке боли может оказать растягивание одного или двух здоровых суставов больного с одновременным наблюдением за его реакцией.
Клинические случаи показали, что боль в результате повреждения мышцы локализуется в месте повреждения, хотя она может распространяться вокруг по мере нарастания интенсивности. С другой стороны, повреждение или, например, остео-артрит бедра вызывает боль в колене. Повреждение позвоночного столба часто ведет к иррадиации боли в область груди и живота.
Имея полное представление о характере боли при патологии мышц, дисков, суставов и корешков нервов, возможно их исследование как вероятных причин боли.
После определения конфигурации поясничного отдела позвоночника исследуют состояние поясничных мышц. Наши клинические наблюдения показали, что поясничные мышцы участвуют во всех этапах патологического дистрофического процесса в области шеи, спины и пояснично-крестцовой области, даже в тех случаях, когда поясничный остеохондроз никак клинически не проявляется.
При люмбалгии обнаруживают симметричные изменения — поясничные мышцы с двух сторон равномерно напряжены, плотные, безболезненные при пальпации. Рефлекторно-тоническое напряжение мышц распространяется на всю нижнюю часть спины, а нередко от шеи и до крестца. Оно резко усиливается при наклоне туловища вперед. Мышцы при этом становятся доскообразными или в виде плотного валика на всем протяжении. Они недостаточно участвуют в кашлевых движениях — так называемый кашлевой феномен. Он проверяется следующим образом. Пациент занимает строго вертикальное положение (если это возможно). Врач садится на стул, подушечки пальцев обеих рук располагает на наиболее выступающие части поясничных мышц. В момент покашливания пациента врач испытывает толчки одинаковой силы с обеих сторон, которые возникают вследствие сокращения и расслабления поясничных мышц. При скользящей пальпации (проводится сверху вниз и снизу вверх) определяют поперечное напряжение мышц, они плотные, валикообразные, похожи на рубцы. Поясничные мышцы при этом напоминают стиральную доску. В положении лежа на животе напряжение мышц исчезает, но консистенция их остается неравномерной.
В нижних отделах поясницы и крестца, преимущественно в области подвздошно-крестцового сочленения, чаще обнаруживают различные уплотнения, напоминающие узлы, обычно множественные, соединенные между собой тяжами («бечева с узлами»). При пальпации они подвижные, болезненные и издают хруст, ощущаемый под пальцами. От подвздошно-крест-цового сочленения фиброзно-мышечные уплотнения распространяются по задней поверхности подвздошной кости в толщу ягодичных мышц. У некоторых пациентов с синдромом люм-балгии удавалось наблюдать фасцикулярные подергивания в мышцах нижней части спины.
У больных с поясничными прострелами рефлекторно-тони-ческое напряжение поясничных мышц более выраженное и менее симметричное. Наибольшее напряжение соответствует уровню пораженного позвоночного блокирования сегмента. Эти местные мышечные напряжения обнаруживают во всех случаях блокады позвоночных сегментов, выявляемых функциональной рентгенодиагностикой (И. И. Худолей, 1966). Кашлевой феномен в этих случаях отрицательный (мышцы не участвуют в кашлевых движениях).
При наличии заднебоковой или форминальной грыжи диска формируется гомо- и гетерологический сколиоз или кифоско-лиоз. Тяж поясничных мышц обычно при этом более напряжен и узок на стороне выпуклой части сколиоза. Это напряжение мышц как бы удерживает туловище от падения в противоположную сторону. При различных движениях рук или чиханьи напряжение мышц визуально меняется мало. Сколиоз длительно определяется изменениями тонуса поясничных мышц. Если больному удается наклон туловища вперед, сколиоз изчезает.