Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Показания к хирургическому лечению неврологических осложнений вертеброгенного генеза

В случаях шейного остеохондроза или спондилеза при наличии только болевых, рефлекторных и вегетативных симптомов, независимо от длительности консервативного лечения, большинство авторов воздерживаются от операции и ограничиваются продолжительным консервативным лечением. Однако при выявлении миелопатического синдрома дискогенной этиологии целесообразно более раннее оперативное вмешательство. Это объясняется тем, что операцию делают с целью приостановить прогрессирование заболевания.

Показания к хирургическому лечению при шейной миелопатии: 1) отсутствие эффекта от консервативной терапии; 2) нарастание специфических симптомов; 3) относительно небольшая давность заболевания; 4) выраженный спондилез на одном уровне; 5) клинические, томографические и миелографические признаки компрессии спинного мозга; 6) блок при ликворо-динамических пробах, особенно в положении переразгибания. При выявлении на миелограммах полного блока, особенно если врач подозревает опухоль спинного мозга или грыжу диска, показания к оперативному вмешательству становятся абсолютными.
При развитии синдрома вертебробазилярной недостаточности вследствие смещения позвоночных артерий латерально или вперед остеофитами обсуждается вопрос о характере оперативного вмешательства. При этом надо учитывать возможные патогенетические механизмы возникновения синдрома: давление на позвоночную артерию костными разрастаниями унковертебрального сочленения, суставным отростком при разгибательном подвывихе по Ковачу, костными разрастаниями суставных отростков при спондилоартрозе, передней лестничной мышцей при латеральном отхождении устья позвоночной артерии, сдавление боковыми грыжами диска, выпавшими через унковертебральную щель. Клинически это проявляется пароксизмально возникающими несколько раз в день головокружениями, нарушениями речи, походки и грубым нистагмом.
С нейрохирургической точки зрения следует учесть, что независимо от степени повреждения нервной ткани или гемо-динамических расстройств на первый план выступают четыре основных этиологических фактора: 1) спондилез, 2) сужение просвета позвоночного канала вследствие спондилеза, 3) конгенитальное сужение канала и 4) динамические факторы как следствие подвижности шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
Грыжа диска грудной области позвоночника. При установлении диагноза грыжи диска показано оперативное вмешательство, даже если еще нет признаков поражения спинного мозга, а имеются только симптомы раздражения корешка. Это диктуется тем, что при наличии только радикулярного синдрома в большинстве случаев результаты удаления грыжи диска удовлетворительные, а при нерезко выраженных явлениях сдавления спинного мозга эффект операции чаще неудовлетворителен и значительно хуже, чем после удаления экстрадуральных опухолей, вызывающих подобную же степень компрессии мозга.
Поясничная область позвоночника. При явлениях компрессии или раздражения корешка грыжей диска в пояснично-крестцовой области оперативное вмешательство показано при резко выраженном болевом синдроме, не поддающемся консервативному лечению.
Известное положение о том, что большая часть дискогенных радикулитов излечивается консервативными методами, привело к попыткам разделения дискогенных поражений корешков конского хвоста на терапевтические и хирургические формы. Выделяют еще третью, «пограничную», форму. Больные этой группы подлежат терапевтическому или хирургическому лечению в зависимости от их состояния, возраста и профессии. По сводным статистическим данным, «хирургический ишиас» составляет не более 10—12 % общего числа больных, якобы страдающих поясничным остеохондрозом. Следует напомнить, что многие авторы под поясничным остеохондрозом понимают: а) внутренние изменения межпозвонковых дисков дегенеративно-дистрофического характера с развитием нестабильности двигательного позвоночного сегмента; б) смещение межпозвонковых дисков с возникновением их протрузий или пролапсов в просвет позвоночного канала; передние и боковые протрузий и пролапсы дисков; центральные пролапсы дисков — грыжа Шморля (подчеркиваем, выпадения диска быть не может, так как он намертво приросший к телу позвонка); деформирующий спондилез (краевые костные разрастания тел позвонков); спондилоартроз — изменения в суставах позвоночника; дегенеративные изменения желтых и межостистых связок.
Показания к хирургическому лечению при неврологических осложнениях поясничного «остеохондроза» делятся на абсолютные и относительные. Абсолютным показанием является синдром компрессии конского хвоста с выпадением функции чувствительных и двигательных корешков. Что касается изолированных парезов и параличей, вызванных сдавлением одного корешка, то мнения авторов расходятся. Одни считают, что в этих случаях оперативное лечение показано только в ранние сроки и при сочетании пареза с болевым синдромом. При отсутствии такого синдрома операция по истечении определенного срока не показана, так как восстановления функции в запущенных случаях не происходит. Другие, признавая в подобных ситуациях показания относительными, в целях предупреждения более тяжелых осложнений считают все же удаление дегенеративного диска целесообразным.
Упорная односторонняя или двусторонняя боль, не поддающаяся консервативной терапии и лишающая больного трудоспособности, является относительным показанием к оперативному вмешательству. Существуют разные точки зрения на сроки консервативной терапии. При появлении симптомов сдавления конского хвоста оперативное вмешательство должно быть как можно более ранним в связи с тем, что наступающая при длительном сдавлении дегенерация корешков является малообратимым процессом в отличие от сдавления их опухолью. В остальных случаях сроки консервативной терапии предлагаются различные: от 2 нед до 1 года. Большинство авторов, однако, ограничивают этот срок 4—8 нед. По-видимому, правильнее решать этот вопрос индивидуально в зависимости от интенсивности боли и эффекта консервативного лечения.
При хроническом рецидивирующем течении оперативное вмешательство показано больным с короткими ремиссиями и частыми обострениями, приводящими к потере трудоспособности или квалификации.
К повторным операциям показания возникают в случаях отсутствия эффекта от первой операции и рецидива тяжелой боли через какой-то срок после первой операции. Эти явления могут быть обусловлены: 1) грыжей диска, не обнаруженной при первой операции; 2) рецидивом грыжи на том же уровне вследствие неполного удаления ядра диска; 3) возникновением новой грыжи на другом уровне; 4) развитием арахноидальных сращений вокруг корешков.
История хирургического лечения остеохондроза позвоночника отражает эволюцию взглядов на этиологию и патогенез возникающих при этом неврологических осложнений.