Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Плечелопаточный периартроз

Причины. Резкое охлаждение, травмы, перенос тяжестей.

Плечевой сустав — самое свободное сочленение человеческого тела. В нем поверхность головки плеча и сочлененная ямка лопатки сильно различаются по величине, капсула очень просторная и не напряжена, очень тонкая, но почти везде подкрепляется волокнами сухожилий. В суставе имеется два слоя анатомических образований: сверху — дельтовидная мышца, акромион, клювовидный отросток и связка, снизу — капсула сустава и бугорки плеча. Между этими слоями находится слизистая сумка. При переохлаждении, травме, перенапряжении при физической нагрузке появляется боль в плече, лопатке, дельтовидной мышце. Чтобы осуществить движение, необходимо приблизить головку к суставной впадине лопатки, создать точку опоры для нее. Эту функцию выполняет надПлечевой сустав — самое свободное сочленение человеческого тела. В нем поверхность головки плеча и сочлененная ямка лопатки сильно различаются по величине, капсула очень просторная и не напряжена, очень тонкая, но почти везде подкрепляется волокнами сухожилий. В суставе имеется два слоя анатомических образований: сверху — дельтовидная мышца, акромион, клювовидный отросток и связка, снизу — капсула сустава и бугорки плеча. Между этими слоями находится слизистая сумка. При переохлаждении, травме, перенапряжении при физической нагрузке появляется боль в плече, лопатке, дельтовидной мышце. Чтобы осуществить движение, необходимо приблизить головку к суставной впадине лопатки, создать точку опоры для нее. Эту функцию выполняет надостная мышца. Иннервация суставной капсулы осуществляется теми же шейными нервами, которые иннервируют вплетающиеся в нее мышцы.
Патологическая импульсация из пораженных тканей вызывает рефлекторные ответы в виде контрактуры пораженных приводящих мышц. Наблюдаются различные формы (клави-кулярно-акромиальный артроз, коракоидит и пр.) контрактур, но наиболее часто встречаются поражения фасций и сухожилий наружных ротаторов плеча и двуглавой мышцы.
Клиника. Боль в плечевом суставе может начинаться исподволь и остро (в зависимости от причины заболевания), она усиливается по ночам и при движениях (отведение руки, закладывание ее за спину), иррадиирует в шею, лопатку, иногда в руку по ходу локтевого нерва. При пальпации ощущается болезненность наружной поверхности плеча в области его бугорков, клювовидного отростка, верхнего края трапециевидной мышцы. При плечелопаточном периартрите рука контрактурно приведена грудной и круглой мышцами, отведение плеча производится за счет лопатки — поднимается предплечье.
При длительном заболевании развиваются атрофия дельтовидной, над- и подостистой, а также подлопаточной мышц, гипалгезия по наружной поверхности плеча, которые связывают с вовлечением в процесс подлопаточного нерва. Гипалгезию над зоной сустава связывают с вовлечением в процесс подмышечного нерва. Полагают, что этот нерв подвергается компрессии в зоне четырехстороннего отверстия у плечевой кости (между большой и малой круглыми мышцами и длинной головкой трехглавой мышцы). Надлопаточный нерв ущемляется в вырезке лопатки под поперечной верхней связкой лопатки.
К тонической реакции большой грудной и большой круглой мышц присоединяются болевые и другие проявления нейро-остеофиброза (обе мышцы и места их прикрепления к костям болезненны). В отличие от заболеваний самого сустава (инфекционный моноартрит, туберкулез, гигантоклеточная или злокачественная опухоль) затруднены не все движения в суставе. При попытке отвести и поднять руку вверх появляется резкая боль в области бугорков плечевой кости и акромиона, в то время как маятникообразные движения (вперед и назад) безболезненны. Из вегетативных симптомов возможны небольшой отек кисти, изменение ее цвета.
Плечелопаточный периартрит чаще является исходным состоянием рефлекторной аналгической контрактуры, развивающейся обычно после местной травмы руки, инфекционного полиартрита или в связи с коронарной болезнью. При прогрессировании аналгической контрактуры возникают дистрофические изменения: сморщивание суставной сумки, склероз сухожильных влагалищ и т. п.
Наши наблюдения над 37 больными показывают, что в начальной фазе преобладают признаки раздражения чувствительной и рефлекторной сферы (болезненные точки, гиперестезия, гиперрефлексия, гипертония мышц, окружающих плечевой сустав, вазомоторная лабильность и т. д.). В конечной фазе вырисовываются черты рефлекторной контрактуры с преобладанием признаков выпадения: атрофия мышц, мышечная гипотония, остеопороз, сегментарная гиперестезия, артро-генная контрактура или ригидность сустава. Следует подчеркнуть, что конечная фаза наступает только при неправильном лечении.
Сходные с болевым синдромом плечел о паточного периартрита дистрофические изменения наблюдаются у больных с эпикондилитом и стилоидитом: возникает упорная и подчас мучительная боль в области локтевых отростков или лучеза-пястного сустава, болезненность мыщелков, гиперестезия кожи предплечья, усиление сухожильных и периостальных рефлексов, остеопороз. Широкое реперкуссивное распространение процесса, как при плечелопаточном периартрите, эпикондилитам не свойственно.
Некоторые авторы плечелопаточные периартрозы связывают с патологией шейных дисков. Едва ли это единственный механизм их развития: раздражение вегетативных волокон может быть и без дискоза.
Лечение. При плечелопаточном периартрозе лучшие результаты достигаются комплексной терапией. При первом обращении вследствие сильной боли мы вводили кеналог 40 (водная суспензия, содержащая в 1 мл 40 мг триамцинолона ацетонида) в надлопаточную область или в двуглавую мышцу ближе к плечевому суставу. Инъекции делают через 1—2 дня, но не более 5.
Массаж шейно-воротниковой области и пострадавшей конечности. Важно воздействие точечным массажем на зоны фибробластических уплотнений в области лопатки и плечевого сустава.
Мануальная терапия. Больной сидит, врач стоит за его спиной и осуществляет тракцию шейного отдела путем приложения растягивающего усилия вдоль продольной оси позвоночного столба в течение 5—10 с. Затем производят 3—5 пассивных движений в шейном отделе — повороты и наклоны головы в сторону ограничения подвижности блокированного позвоночного двигательного сегмента. Угол поворота и наклона головы при мануальной терапии до 10° превышал максимально возможный при удобном движении, выполнявшимся пациентом активно. Мануальную терапию проводят через день, но не более 5 раз.
Рефлексотерапия. Применяют все виды рефлексотерапии: иглоукалывание, электропунктуру, электроакупунктуру, лазеропунктуру. В острый период первые 3 сеанса направлены на обезболивание, остальные — на восстановление проводимости, кровообращения и питания тканей. В первые процедуры применяют метод торможения, а затем — тонизирования. В острый период одновременно используют 4—6 точек, при хроническом течении — 6—8 точек. На больной стороне используют метод торможения, на здоровой — тонизирования, иглы оставляют на 2 мин. Акупунктура с прижиганием более эффективна. Прижигание делают в точках спины клюющим методом по 3 мин на точку. При посттравматическом плексите применяют луч лазера, направленный в место травмы.
Массаж. При плечелопаточном периартрите лечение следует начинать с общего массажа методом разминания мышц руки, затем мышц шеи при поворотах головы и мышц верхнего плечевого пояса. Одновременно можно провести точечный массаж по акупунктурным и болевым точкам в области плеча.
Лазеропунктура. На очень болезненные места плечевого сустава наносят раздражение лучом лазера, сфокусированным до 3 мм, плотность мощности 60 мВт/см2. На один сеанс используют зоны в очаге (области шеи) и одну в области плечевого сустава. Экспозиция — 1 мин на точку. При плечелопаточном периартрите лазеропунктура совместно с общим и точечным массажем наиболее эффективна. После первых 2— 3 сеансов может быть обострение болевого синдрома. После 8—10 сеансов боль стихает. Проводят 2 курса лечения по 10— 12 сеансов.
Медолечение, апитерапию, магнитотерапию, лечебную гимнастику проводят, как при пояснично-крестцовом радикулите.
Глинолечение и другие лечебные компрессы проводят, как при плечевом плексите.
Под нашим наблюдением находились 37 больных. Причиной заболевания были: длительное охлаждение — у 24, перенапряжение при тяжелой физической работе — у 11, травма — у 2. Из них 21 человек обратился за помощью на 8—10-й день заболевания, 16 больных — через 3—4 нед после безрезультативного лечения. Во II группе отмечалось развитие атрофии дельтовидной, надостнои и подлопаточной мышц, гипалгезия по наружной поверхности плеча.
У больных, поступивших с острым заболеванием, отмечено полное восстановление функции на 11—14-й день. Больные, поступившие на лечение через 20—30 дней с трофическими нарушениями, выписаны также с полным восстановлением функции. Рекомендовано ежедневно 2 раза в день делать круговые движения в обоих плечевых суставах, избегать переохлаждений.