Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Перевод пациента в палату, экстубация

В тесном сотрудничестве с хирургическим персоналом анестезиологи принимают участие в обеспечении раннего восстановления пациента после операции.

Во многих странах мира для больных после операции предусмотрены специальные "палаты пробуждения" после анестезии - recovery room, или палаты послеоперационного восстановления. Такие палаты оснащены интенсивными методами наблюдения, позволяющими обеспечивать контроль и коррекцию жизненно важных функций, в первую очередь — дыхания и кровообращения. Как правило, эти палаты расположены непосредственно возле операционной, что минимизирует возможную травматизацию и время транспортировки больного. Исторически сложилось, что в Украине функцию "палат пробуждения" выполняют палаты отделения интенсивной терапии (ОИТ) либо больные до пробуждения и экстубации пребывают в операционной. Нахождение пациента в операционной целесообразно только в случае, если удается быстрое, в течение нескольких десятков минут пробуждение и экстубация больного, иначе задерживается работа анестезиологической и операционной бригад при необходимости проведения следующего оперативного вмешательства.
В палатах ОИТ создают условия для тщательного мониторинга в ранний послеоперационный период и обеспечивают контроль и поддержание жизненно важных функций. Больные высокой группы риска после тяжелых продолжительных операций в ранний послеоперационный период нуждаются в наблюдении и коррекции состояния, которые почти не отличаются от операционного периода.
Скорость восстановления функций ЦНС, мышечного тонуса, систем дыхания и кровообращения во многом зависит от времени после прекращения подачи ингаляционного или последнего введения внутривенного анестетиков и миорелаксантов, их фарма-кодинамики и фармакокинетики, интеракции, вида и продолжительности оперативного вмешательства, температуры тела, водно-электролитного баланса, КОС крови и др.
Ранее доминировала концепция о необходимости плановой продленной ИВЛ в ранний послеоперационный период у больных высокой группы риска. Сейчас популярна тенденция более быстрого пробуждения больных и раннего перевода на спонтанное дыхание после экстубации. Это стало возможным благодаря применению современных более управляемых анестетиков (прежде всего ингаляционных) и миорелаксантов. Продленная ИВЛ в послеоперационном периоде показана больным с тяжелой дыхательной недостаточностью, некоторыми расстройствами функций сердечно-сосудистой системы, тяжелым сепсисом, полиорганной недостаточностью.
Проблема полного пробуждения и восстановления спонтанного дыхания является одной из центральных в ранний послеоперационный период. Только после восстановления ясного сознания, мышечного тонуса и адекватного самостоятельного дыхания проводят экстубацию; в некоторых случаях больных экстубируют во сне.
По данным анестезиологов Великобритании и Ирландии, осложнения несвоевременной экстубации остаются важным фактором риска анестезии. Согласно исследованию, использование короткодействующих препаратов поощряет анестезиологов экстубировать больного ранее положенного срока, проводить экстубацию в положении больного с приподнятым головным концом или в позиции сидя. Относительно часто возникают осложнения экстубации, связанные с нарушением проходимости дыхательных путей, но обычно их ликвидируют простыми основными мероприятиями. Авторы утверждают, что роль препаратов по типу пропофола в уменьшении инцидентности осложнений экстубации нуждается в дальнейшей оценке. Авторы исследования настоятельно подчеркивают важность применения постоянной оксигенации до полного восстановления пациента.
Основным субъективным симптомом декураризации является восстановление тонуса мышц шеи (способность больного поднять голову на 5 см) и сократительной способности мышц предплечья (способность пожать руку, для чего анестезиолог, как правило, подает пациенту для пожатия два пальца — указательный и средний). Мониторинг нервно-мышечной блокады подробно описан в разделе.
Оксигенацию определяют методом пульсоксиметрии; адекватность вентиляции при отсутствии постоянного мониторинга газового состава крови оценить сложнее. Субъективным тестом адекватности вентиляции является ритмичное дыхание, способность пациента некоторое время дышать глубоко с хорошими экскурсиями грудной клетки, отсутствие парадоксального дыхания. Парадоксальное дыхание, когда функция диафрагмы восстановлена, а функция межреберных мышц — не полностью, является противопоказанием к переводу на спонтанное. Восстановление сознания и мышечного тонуса не гарантируют адекватность спонтанного дыхания, например, у ослабленных и больных с дыхательной недостаточностью.
Экстубация трахеи в условиях остаточного пареза дыхательных и фарингеальных мышц может способствовать развитию неблагоприятных осложнений со стороны дыхания. Исследовали инцидентность и тяжесть остаточного блока нервно-мышечной передачи во время экстубации трахеи. Полученные результаты свидетельствуют, что анестезиологи не всегда проводят экстубацию трахеи при полном восстановлении после нервно-мышечной блокады.
Выбор времени экстубации — ответственная и иногда трудная задача анестезиологического обеспечения послеоперационного периода: преждевременная экстубация грозит тяжелыми расстройствами вентиляции, а длительное нахождение интубационной трубки в трахее является источником симпатической стимуляции, беспокойства больного и гемодинамической нестабильности.
Критерии для проведения экстубации трахеи: ясное сознание, ЖЕЛ более 15 мл/кг, сила вдоха не менее —2 0 см вод. ст., нормальное насыщение крови по данным пульсоксиметрии. Ни один из критериев самостоятельно не обеспечивает безопасную экстубацию больного, необходима комплексная оценка состояния перед экстубацией. Экстубация у больных высокой группы риска сопряжена с тяжелыми осложнениями, так как может вызывать сильную стрессовую гемодинамичес-кую реакцию, равную реакции на интубацию трахеи. Назвали этот феномен "трудной экстубацией" по аналогии с интубацией. Они описали пациента с инфарктом миокарда, у которого были неоднократные неудачные попытки экстубации трахеи: после каждой попытки развивался острый отек легких, вследствие повышенной активности симпатической нервной системы, и лишь применение пропофола и длительная инфузия дексмедетомидина позволили успешно выполнить экстубацию.
С целью профилактики артериальной гипертензии экстубацию выполняют на фоне инфузии нитроглицерина, введения р-блокаторов и др. Оптимальным вариантом для некоторых больных является экстубация на фоне ингаляции субнаркотических доз быстродействующих ингаляционных анестетиков, например, десфлюрана. Таким образом, для обеспечения безопасной экстубации необходимо строгое мониторирование функций дыхания и кровообращения, и если для стабилизации последнего необходимо применение седативных средств, то необходимо помнить, что на дыхание эти препараты оказывают депрессивное действие.
Всегда существует риск возникновения в раннем послеоперационном периоде непроизвольной экстубации или самоэкстубации. Для этого необходима постоянная готовность для экстренной реинтубации больного.
Восстановление адекватной вентиляции полностью не гарантирует ее сохранение в течение раннего послеоперационного периода вследствие рекураризации. Особенно часто возникает это осложнение, если для восстановления мышечного тонуса использовали ингибиторы холинэстеразы. В период, предшествующий экстубации, или в ближайшее время после нее осторожно применяют наркотические аналгетики с целью обезболивания. Хорошей альтернативой им являются нестероидные противовоспалительные средства, особенно перспективны селективные ингибиторы, которые не действуют на дыхание и гемостаз, что важно в раннем послеоперационном периоде. Применение парекоксиба для обезболивания в послеоперационном периоде разрешено в странах Евросоюза.
Хорошо изучен эффект потенцирования действия мышечных релаксантов препаратами магния. Описали случай рекураризации у пациента после применения магния сульфата, хотя примененная доза была недостаточной для снижения мышечного тонуса. Авторы рекомендуют избегать использования препаратов магния, по крайней мере, в течение 30 мин после восстановления нервно-мышечной передачи. Нарушение нервно-мышечной проводимости могут усилить аминогликозиды, стрептомицин, фуросемид.
Одним из условий неосложненного течения раннего послеоперационного периода является регламентированная передача пациента анестезиологом, который обеспечивал анестезию, врачу, который будет обеспечивать ранний послеоперационный период.
Регламент информации, которую должен предоставить анестезиолог лечащем врачу: фамилия и имя пациента, оперативное вмешательство и вид анестезии, включая примененные анестетики и другие препараты (антибиотики, вазо- и кардиоактивные, диуретики, антиаритмические, антикоагулянты и др.)> предоперационное состояние жизненно-важных органов и систем, сопутствующие заболевания, объем предмедикации, аллергологический анамнез, объем интраоперационной кровопотери, инфузионно-трансфузионная терапия, осложнения (хирургические и анестезиологические) во время операции, состояние больного на данный момент.
Лечащий врач проводит физикальное обследование больного, акцентирует внимание на состоянии сознания, ЧДД и характере дыхания, ЧСС, характеристиках пульса, АД, показаниях пульсоксиметра, при необходимости выполняет анализ газов крови, КОС, ЭКГ и др. Иногда эти принципы нарушают, что недопустимо, когда больного после операции переводят не в палату ОИТ, а в общую хирургическую палату.