Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Остеомиелит - обезболивание

Внутривенный наркоз кеталаром применялся продолжительностью от 20 минут до 2 часов. После премедикации, за 10 минут до введения кеталара, вводили 20—40 мг седуксена. Наркоз проводился внутривенным медленным (60—90 с) введением 5% раствора кеталара из расчета 2—2,5 мг/кг массы тела больного.

Внутривенный наркоз кеталаром при непродолжительных операциях (секвестрэктомия, II этап трансмиопластики, дренирование гнойных затеков и др.) целесообразен, так как обеспечиваются достаточная продолжительность и глубина наркоза с сох-ранением самостоятельного дыхания у больных во время операции и длительная аналгезия с амнезией в после-операционном периоде.
Внутривенный базис-наркоз виадрилом (предионом) в сочетании сэндотрахеальным наркозом закисью азота с кислородом в условиях тотальной миорелаксации и ИВЛ проведен при 6 операции. Отсутствие токсического влияния виадрила на паренхиматозные органы, отсутствие влияния на обменные процессы, незначительное воз-действие на сердечно-сосудистую деятельность и значительная терапевтическая широта определяют существенное преимущество этого вида обезболивания при операциях у больных с сопутствующей патологией (хроническая почечная и печеночная недостаточность, сахарный диабет и др.). Клиническая картина наркоза характеризовалась мягким введением, стабильными показателями гемодинамики во время операции и относительно долгим пробуждением после окончания операции.
Из осложнений следует отметить местные сосудистые реакции (у 4 больных), а в послеоперационном периоде флебиты на месте введения раствора анестетика.
Широкое применение в клинике получил метод НЛА в сочетании с эндотрахеальным закисно-кислородным наркозом и ИВЛ у 322 больных. По нашим данным, при введении НЛА можно отметить хорошую управляемость наркозом, минимальную токсичность, стабильные показатели гемодинамики, выраженную послеоперационную аналгезию. Необходимо учитывать и недостатки метода: повышение тонуса бронхиол с увеличением I бронхиального сопротивления, что отрицательно влияет на вентиляцию легких и гемодинамику в малом круге кровообращения в послеоперационном периоде; в связи с этим не оправдано применение НЛА при бронхиальной астме и при гипертензии в малом круге кровообращения. Кроме того, следует иметь в виду возможность снижения температуры тела и мышечную дрожь, что связано с блокирующим терморегуляцию действием дроперидола, и угнетение дыхания в результате действия фентанила на дыхательный центр.
При операциях на верхних конечностях в течение последних 4 лет нами широко используется проводниковая анестезия. В качестве анестетика использовались или 2% раствор лидокаина или 0,5% раствор маркаина в сочетании с 0,05% раствором фентанила. Общая доза лидокаина при блокаде плечевого сплетения от 600 до 800 мг, а при использовании маркаина — 40,0 мг. Фентанил вводится вместе с раствором анестетика в количестве 2,0—0,05% раствора. Мы применяем различные способы блокады плечевого сплетения — по Winni, Kyленкампфу, Соколовскому, Гаврилову-Тихонову, техника которых детально описана в соответствующих руководствах.
При выборе той или иной модификации мы руководствуемся показаниями, связанными как с анатомическими особенностями больного, так и с локализацией очага остеомиелита.
Технически правильно проведенная блокада плечевого сплетения 0,5% раствором маркаина в сочетании с фентанилом обеспечивает надежное обезболивание в течение 4—5 часов.
В случаях высокого операционного риска или опасности общего обезболивания (ожирение, короткая шея, шейно-грудной остеохондроз и т. п.) при операциях на конечностях с успехом может применяться безопасное внутрикостное обезболивание новокаином с наложением резинового бинта проксимальнее оперируемого сегмента. Этот вид обезболивания не рекомендуется применять только для операций на предплечье, так как наложение жгута на плече нередко приводит к парезу лучевого нерва. При наличии противопоказаний к общему обезболиванию при трансмиопластике может применяться комбинация местной анестезии на конечности доноре, где выкраиваются кожный и мышечный лоскуты, и внутрикостное обезболивание со жгутом на конечности, где производится хирургическая обработка очага остеомиелита.
Таким образом, следует подчеркнуть необходимость обоснованного выбора методики обезболивания операций при хроническом остеомиелите, ее обсуждения совместно с хирургами, с учетом желания больного, его положения во время операции и после нее, характера иммобилизации. В результате длительного гнойного заболевания, в особенности у больных с обширным поражением бедренной кости, костей таза и суставов, при наличии множественных очагов остеомиелита вследствие хронической интоксикации нередко развиваются явления скрытой дистрофии миокарда и почечно-печеночной недостаточности, которые могут внезапно проявиться во время наркоза или после него. Все это позволяет считать оперативные вмешательства по поводу тяжелых форм хронического остеомиелита операциями повышенного риска. Поэтому анестезиологическое обеспечение у таких больных должно быть дифференцированным с учетом всех указанных факторов.При длительных и сложных операциях, в особенности у больных с повышенной степенью операционного риска, необходимо проведение эндо-трахеального наркоза закисью азота с кислородом, препаратами НЛА и ИВЛ.
У больных с нарушениями электролитного обмена, почечной и печеночной недостаточностью, а также сахарным диабетом может быть рекомендован внутривенный наркоз кеталаром или виадрилом и их сочетанием с седуксеном и дроперидолом.
Таким образом опыт анестезиологов нашей клиники показал, что наиболее эффективным методом обезболивания на нижних конечностях является эпидуральная анестезия, а на верхних проводниковая анестезия.