Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Остеомиелит - оперативные доступы

Оперативные доступы при пластическом замещении костных полостей определяются локализацией очага и его топографической структурой.

Они должны удовлетворять следующим требованиям: 1) быть расположенными в непосредственной близости к костной полости; 2) учитывать направление выкраиваемого мышечного или кожного лоскута; 3) проходить через рубцово-измененную кожу. Кроме того, направление разрезов диктуется и другими задачами операции, в частности, например, обнаружением и удалением секвестров и инородных тел, в том числе металлоконструкций. Поэтому в определении конкретного плана операции поставленные требования должны лишь учитываться, а план строиться в соответствии с общими задачами операции. Чаще всего операционные доступы осуществляются разрезом через свищ, реже — через неповрежденную кожу.
При множественных свищах, в особенности при гематогенном остеомиелите, оперативный доступ осуществляется в ряде случаев в стороне от устья свищей, причем радикальная операция, как показывает опыт, обеспечивает спонтанную ликвидацию свищевых ходов, даже если они и не подвергались рассечению и вообще хирургический обработке. Типичным примером, удовлетворяющим первые 2 требования к операционным доступам, о которых речь шла выше, является операция для ликвидации костной полости, расположенной в нижней трети бедра, ближе к его внутренней стороне. Здесь разрез кожи и выкраивание лоскута из внутренней широкой мышцы бедра производятся до обработки полости и обеспечивают широкий доступ к последней. Аналогичное значение имеют операции в верхней и средней трети плеча, в области подвздошной кости.
Требование производить разрезы в рубцово-измененных участках покровов и предельно щадить неизмененные участки кожи определяется тем, что как при посттравматическом, при гематогенном, так и при послеоперационном хроническом остеомиелите кожа в области очага очень часто изменена не только первично, но и вторично, из-за рубцово-пигментного перерождения. Это обстоятельство часто затрудняет первичный шов операционной раны, повышая вероятность нагноения и заставляя прибегать к дополнительной кожной пластике. Таким образом, каждый квадратный сантиметр неповрежденной кожи приобретает большое значение и должен оберегаться от операционной травмы. Опыт показал, что участки пострадавшей кожи способны восстанавливаться, если устранена повреждающая их причина. Поэтому иссечению, в частности, вокруг устья свищей подлежат только те участки кожи, нежизнеспособность которых вне сомнений. Противоположна тактика по отношению к грануляциям и рубцам подлежащих тканей. В особенности должны удаляться грануляции, так как во многих случаях они содержат микроскопические секвестры, лейкоцитарные и лимфоидные инфильтраты, а также инородные тела. Экономно должно производиться удаление рубцово-измененных мышц и кожи. Хотя рубцы этого происхождения тоже не способствуют благоприятному исходу операции, их чрезмерное удаление может нарушить анатомо-физиологические соотношения и тем способствовать неудаче лечения в еще большей степени. Кроме того, из практики известно, что начальные стадии рубцового изменения мышц существенно не отражаются ни на их жизнеспособности, ни на функции. Аналогично отношение к костной ткани при так называемой хирургической обработке очага остеомиелита.