Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Остеомиелит - анестизия

В клинике травматологии и ортопедии СПб. Медицинской Академии им. И.И.Мечникова за период с 1973 по 1997 было проведено более 2 тысяч анестезиологических пособий при радикальных хирургических вмешательствах, включавших в себя санацию очага остеомиелита с замещением костных полостей, или пластических операций по поводу хронических язв различной локализации, в том числе и у «спинальных» больных после глубоких пролежней. Сроки длительности заболевания у наших больных составили от 1,5 до 20 лет.


Данные о локализации очагов болезни и применявшихся методах обезболивания у части больных представлены в таблице.
Далее приводим краткий обзор применявшихся в клинике видов обезболивания, сделанных к. м. н. М. Л. Рухманом и Ю. Г. Михайловым, ход подготовки к операции и пр.
Премедикация проводилась по общепринятой методике: на ночь накануне операции и утром назначались снотворные, транквилизаторы, антигистамин-ные препараты и наркотические анальгетики при болевом синдроме.
За 30—40 мин. до начала операции внутримышечно вводились 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина, 1 мл 1% раствора димедрола, 1 мл 1% раствора промедола. Можно вместо промедола или омнопона использовать для премедикации фентанил, лексир, дипидолор или другие синтетические морфино-подобные препараты. Особенно зарекомендовали себя дипидолор, лексир.
Подготовка области тела или конечностей, подвергаемых операции, несложна. Необходимо обратить внимание на экзематозное поражение кожи, которое чаще встречается при свищевых формах хронического остеомиелита и обычно свидетельствует о некоторой активизации воспалительного процесса в гнойном очаге наряду с наличием «костного» запаха. Наилучшим средством защиты кожи от разъедающего действия гноя является смазывание окружности свищей пастой Лассара или применение влажновысыхающих повязок с 0,25% раствором серебра нитрата. Даже упорно существующие экземы не являются противопоказанием к радикальной операции. Обычно уже в первые дни после операции экзематозная поверхность подсыхает, и дерматит прекращается. Это связано с ликвидацией источника постоянного нагноения. Поэтому во время операции недопустимо удаление экзематозно измененной кожи, если она жизнеспособна.
Накануне операции больной должен достаточно пить и очистить кишечник с помощью клизмы. Применение слабительных недопустимо из-за опасности обезвоживания организма. Утром перед операцией должны быть выбриты волосы на оперируемой конечности не только вокруг свища, но по всей окружности и длине сегмента конечности. Если предполагается трансмиопластика, то волосы должны быть сбриты на обеих конечностях, а также в областях, малодоступных гигиеническому уходу после соединения конечностей и наложения гипсовой повязки (лобковая область, подмышечная впадина). Больному должны быть разъяснены цель оперативного вмешательства и обоснование применения той или иной оперативной техники, этапы и длительность иммобилизации, общие сроки лечения.
Выбор метода обезболивания зависел от локализации очага остеомиелита, характера и длительности оперативного вмешательства, величины кровопотери, возраста больных, наличия сопутствующей патологии и с учетом психологического фона многократно оперированных пациентов.
В нашей клинике широко использовалась эпидуральная анестезия (ЭА) в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии (НЛА) и седуксеном. ЭА выполнялась в поясничном отделе позвоночника в промежутках от L1 до L5 в строго асептических условиях 2,5% раствором тримекаина с добавлением 3—5 капель адреналина или раствора 2% лидокаина в сочетании с фентанилом или раствором 0,5% маркаина также в с сочетании с фентанилом. В подавляющем большинстве случаев нами применялась методика одномоментного введения анестетика в эпидуральное пространство. Длительность эпидуральной анестезии при использовании 0,5% маркаина в сочетании с фентанилом достигает 4,5 часов. Продленная эпидуральная блокада с введением катетера в перидуральное пространство применялась нами только в случае использовании микрохирургической техники, что, естественно, существенно увеличивало продолжительность оперативного вмешательства.
Достоинства ЭА очевидны: 1) обеспечивается эффективное обезболивание; 2) вызывается релаксация мышц нижних конечностей; 3) сохраняется самостоятельное адекватное дыхание у больных; 4) уменьшается степень анестезиологического и операционного риска; 5) у ослабленных больных и больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, дыхания и обменными нарушениями расширяется возможность оперативных вмешательств; 6) сохраняется психическая и двигательная активность больных, что является профилактикой многих послеоперационных осложнений.
Необходимо подчеркнуть, что ЭА у больных хроническим остеомиелитом требует строжайшего соблюдения асептики и антисептики.
Этот вид регионарного обезболивания широко использовался при операциях по поводу остеомиелита костей таза, бедренной кости и особенно при трансмиопластике, итальянской и кожно-мышечной пластике. Необходимость оперировать сразу на обеих нижних конечностях (на одной производить хирургическую обработку очага остеомиелита, а на другой — подготовить к пересадке пластический материал) делает ЭА наиболее удобным видом обезболивания. «Присутствие» бодрствующего больного облегчает наложение сложной гипсовой повязки, соединяющей обе конечности.