Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Оценка адекватности периоперационной инфузионной терапии

Считают, что ОЦК приблизительно равен 7 % массы тела у мужчин и 6,5 % — у женщин. Адекватность периоперационной жидкостной ресусцитации оценивают по многим клиническим и лабораторным показателям, включая ЧСС, АД, диурез, рН крови и показатель количества оснований.

Тахикардия и артериальная гипотензия являются чувствительными, но неспецифичными симптомами гиповолемии, так как во время операции большое количество причин могут вызывать эти состояния. Необходимо отметить, что отсутствие тахикардии и гипотензии во время операции и наркоза свидетельствуют о маловероятном выраженном недовосполнении жидкостью.
Если диурез нормальный, отсутствуют метаболические расстройства КОС и не повышен уровень лактата в крови, то считают, что серьезного дефицита жидкости в организме нет и перфузия тканей адекватная. При отсутствии глюкозурии темп мочеотделения 0,5—1,0 мл/кг/ч свидетельствует об адекватной перфузии почек.
Дебаты относительно количества и разновидности растворов, применяемых для восстановления объема жидкости во время обширных операций, продолжаются. Знания об эффектах переливания различных растворов увеличились за последние годы. При выборе типа раствора в разнообразных клинических ситуациях анестезиолог может руководствоваться пониманием физико-химических и биологических свойств различных кристаллоидных и коллоидных растворов. Существует незначительное количество полезных клинических данных о результатах принятия решения относительно состава инфузионной терапии. На современном этапе бесспорным остается лишь утверждение о возможности переливания взрослым во время операции только кристаллоидных и коллоидных растворов, а не растворов глюкозы. Толерантность к глюкозе прогрессивно снижается с увеличением продолжительности и травматичности операции.
Объем переливаемой жидкости также является спорным вопросом. Результаты многих клинических исследований поддерживают подход, основанный на достижении максимального ударного объема левого желудочка и недопустимости переливания избыточного объема жидкости и чрезмерного увеличения работы левого желудочка. Важным подспорьем в определении адекватности восполнения жидкостью при выраженной гиповолемии являются показатели ДЗЛК и ЦВД, которыми руководствуются при выборе темпа инфузии.
Отмечают, что внутривенное введение натрия лактата в дозе 30 мл/кг здоровым женщинам при гинекологической лапароскопии уменьшило инцидентность рвоты, тошноты и необходимости применения противорвот-ных средств по сравнению с введением жидкости в дозе 10 мл/кг. Контролируемое интраоперационное введение жидкости приводит к более раннему восстановлению функции кишечника, снижению частоты послеоперационной тошноты и рвоты и уменьшению продолжительности послеоперационного пребывания в стационаре.
Возросло количество сообщений об увеличении послеоперационной заболеваемости и летальности по причине чрезмерной внутрисосудистой инфузии во время операции. Считают важным фактором уменьшения риска осложнений, в частности при колоректальной резекции, режим ограниченного периоперационного внутривенного введения жидкости, нацеленного на сохранение стабильного веса тела (массивная инфузионная терапия в случаях большой операции приводит к увеличению веса тела на 3-6 кг). Обнаружена связь между послеоперационным увеличением веса и плохой выживаемостью, а также перегрузкой жидкостью и осложнениями. Авторы приводят данные, что ограниченный внутривенный режим введения жидкости достоверно уменьшает риск послеоперационных осложнений (33 против 51 %, р = 0,013). Согласно исследованию, количество осложнений со стороны сердца и легких (7 против 24 %, р = 0,007), а также количество осложнений заживления ран (16 против 31 %, р = 0,04) значительно меньше в группе рестриктивного инфузионного режима.
Считают, что пересмотр подходов к внутривенному применению лекарственных средств и жидкостей улучшает результаты анестезии. Избыточное введение лекарственных средств и жидкости они определили в 50 и 75 % случаев анестезии при экстракардиальных и кардиальных вмешательствах, соответственно. По мнению авторов, адекватное внутривенное введение лекарственных средств и жидкостей составляет значительную часть лечения во время анестезии, особенно в сложных случаях. Применяемые методы часто неэффективны и приводят к медицинским ошибкам. Авторы считают, что существует реальная возможность улучшить качество и снизить стоимость лечения, пересмотрев методы внутривенной медикации во время анестезии. Опубликованные данные дают основания предположить, что разумная периоперационная инфузионная терапия улучшает результаты после обширных операций на желудке и кишечнике. Наблюдаемые преимущества не могут быть отнесены исключительно к ограничению переливания кристаллоидов, а имеют отношение и к использованию коллоидов. Сбалансированный подход в инфузионной терапии предполагает применение коллоидов с целью обеспечения гемодинамической стабильности и кристаллоидов — с целью поддержания водно-электролитного баланса и диуреза (0,5 мл/кг/ч). Потерю крови восполняют коллоидами по принципу "один к одному".
Ранее разработанные алгоритмы, предполагающие восполнение потерь жидкости с диурезом в третье пространство, оказались ненужными. Авторы сделали заключение, что уменьшение объема переливаемых кристаллоидов можно использовать у больных с интраоперационной стабильностью гемодинамики, при этом избегая восполнения потерь в третье пространство.
Несомненно, необходимы дальнейшие исследования для выбора критериев определения оптимального объема инфузии жидкости во время операции, однако уже сейчас можно рекомендовать стратегию разумной достаточности объема инфузионной терапии, основываясь на современном мониторинге.