Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Несложность эндемического зоба

Сравнительная несложность эндемического зоба очень обманчива. Эта несложность справедлива только для истинного эндемического зоба. Различные варианты сочетания эндемического зоба со спорадическим дают целый набор сложных и необычных для сложившегося в эндокринологии «стандартного» мышления ситуаций. Каверзные эти варианты и являются причиной существующих теоретических и практических заблуждений эндокринологии в этих ситуациях.

Рассмотрим четыре типовых варианта. Напомним, что сочетанные варианты зоба в эндокринологии вообще не исследуются.
Вариант 1. В эндемичной по йоду местности встречаются очевидные клинические проявления базедовой болезни (токсического гипертиреоидного зоба). Это значит, что сильный спорадический гипертиреоидный зоб сочетается с более слабым (в данном случае) эндемическим (обязательным в такой местности) гипотиреоид-ным зобом.
Сложность этого варианта эндемо-спорадического зоба заключается в том, что излечение проявляющегося клинически гипертиреоза готовит «сюрприз»: на смену гипертиреозу неизбежно начинает проявляться эндемический гипотиреоидный зоб, до того «укрывавшийся» за более сильным гипертиреозом.
Единственным необходимым действием в таком случае должен быть переход от неупотребления в пищу йодированной соли (при гипертиреозе) к ее употреблению (после излечения гипертиреоза).
Правда, необходимо еще и научиться надежно излечивать базедов зоб. Всего-навсегда. Этот вопрос будет рассмотрен в одной из следующих глав нашего частного расследования.
Вариант 2. Этот вариант может быть условно назван вариантом «псевдопередозировки йода».
Сильный эндемический гипотиреоз сочетается здесь со слабым спорадическим гипертиреозом. При таких сочетаниях нормальная компенсация внешней йодной недостаточности, обычная в наше время для эндемичных по йоду местностей, приводит к своему «сюрпризу»: вместо гипотиреоза «обнажается» гипертиреоз, до компенсации «скрывавшийся» более сильным эндемическим гипотиреозом. Обычно такое проявление гипертиреоза принимают за результат передозировки йода при компенсации внешней йодной недостаточности. На самом деле, передозировки йода здесь нет, есть лишь проявившийся в результате компенсации спорадический гипер-тиреоз. Он был и до компенсации.
В этой ситуации важно помнить, что в эндемичной по йоду местности нормальная компенсация йодной недостаточности, доводящая общее суточное поступление йода в организм до 200 мкг, не может вызвать сама по себе проявлений гипертиреоза. И уж если гипертиреоз все-таки проявился, то можно утверждать, что присутствовал он и до компенсации. И должен быть излечен специфическими для гипертиреоза методами.
А как же быть с компенсацией внешней йодной недостаточности? Просто продолжать ее ежедневно в течение всего времени проживания в эндемичной по йоду местности.
Вариант 3. Эндемический зоб в горных местностях.
Обратимся к «Большой медицинской энциклопедии» (т. 10,1959). Здесь мы получаем заверение, что эндемический зоб — диффузный зоб, физиологическое увеличение щитовидной железы («КМЭ», 1989, как было показано выше, утверждает узловатость эндемического зоба).
Затем «БМЭ» сообщает: «У лиц с зобом в горных местностях отмечается большой процент узловатых струм с множественными или единичными узлами с преобладанием паренхиматозных над коллоидными».
«В низинных местах эндемический зоб протекает легче. Лиц с узловатыми зобами, а тем более с зобом больших размеров встречается в этих местах меньше; преобладают большей частью диффузные зобы».
Можно предположить, что в горных местностях существуют благоприятные условия для развития спорадического зоба, причем гипотиреоидного направления, усиливающего клинические проявления эндемического гипотиреоидного зоба.
Здесь свой «сюрприз» — «дважды гипотиреоидный» эндемо-спорадический зоб горных местностей. В низинных местах подобные сочетанные варианты зоба значительно более редки, уменьшается и количество узловатых зобов и зобов больших размеров.
Вариант 4. Зобное благополучие в эндемичных по зобу районах.
Известно, что в эндемичных по зобу местностях наблюдаются и случаи клинического зобного благополучия. Как согласовать такие наблюдения с нашим заявлением о том, что все жители таких местностей обязательно имеют зобную гипотиреоидную патологию?
В действительности, в эндемичных по зобу местностях случаи клинического зобного благополучия являются случаями равновесия, равновеликости гипотиреоза и гипертиреоза в сочетанных эндемо-спорадических заболеваниях. При дефиците поступления йода в организм отсутствие зоба может означать только наличие в организме одновременно гипотиреоза и гипертиреоза, и равное их воздействие на организм в противоположных направлениях, взаимокомпенсацию. Только вот компенсаций эта своеобразная: вместе с влиянием на организм пищевого дефицита йода оказывает свое влияние определенная другая аномалия, являющаяся источником ги-пертиреоидной патологии и ею компенсирующая действие пищевого дефицита йода. В результате уровень тиреоидных гормонов в крови, работа гипофиза и печени по регуляции этого уровня становятся нормальными, щитовидная железа работает нормально, зоба нет. Но есть в организме та другая аномалия, которая породила гипертиреоз и тем самым обеспечила общую нормальную работу всей тиреоидной эндокринной подсистемы в эндемичной по зобу местности.
Что лучше, мириться с этим равновесием двух патологий или лечить обе патологии? К тому же, на сегодня лечение гипертиреоза не является, мягко говоря, таким же простым делом, как лечение эндемического гипотиреоза. Что же делать благополучным по зобу жителям эндемичных по йоду местностей?
В современных условиях таких жителей подстерегает свой «сюрприз».
А благополучных по зобу жителей в эндемичных по йоду местностях достаточно много. По данным «БМЭ» (т. 10, 1959), это, например, 15% жителей Берна (Швейцария), у остальных 85% жителей столицы Швейцарии обнаруживался зоб. Разумеется, пока не было йодной профилактики.
Что же стало после введения всеобщей йодной профилактики с теми 15% жителей столицы Швейцарии, которые до этого числились совершенно благополучными по зобу? Все они, оставшись без эндемической гипотиреоидной составляющей заболевания, не могли не проявить своей подлинной «гипертиреоидной сущности». Можно не сомневаться, что у них открылся скрытый до этого базедов зоб. И это не имело никакого отношения к пресловутой передозировке йода. То же самое случилось бы с этими 15% жителей Берна, если бы они выехали в местности с внешней йодной достаточностью.
Учитывая положение дел в эндокринологии на сегодняшний день, можно с уверенностью заявить, что состояние благополучного по зобу населения Берна (15%) от всеобщей йодной профилактики ухудшилось. Аналогичная картина имеет место и в других эндемичных по йоду местностях. Таков «сюрприз».
А заодно открывается еще одно заблуждение эндокринологии: ошибочно утверждение, будто профилактика зоба йодированием пищевой соли в эндемичных по йоду районах улучшит состояние всех жителей таких районов. Нет, не всех. Как раз у самых благополучных по зобу жителей таких районов и откроется компенсированный до этого гипертиреоз, состояние этих людей ухудшится. Повторяем еще раз, это не передозировка йода, ежесуточное поступление йода в организм с пищей при йодной профилактике оптимально.
Простейший выход для таких людей — отказаться от употребления йодированной соли в пищу и вернуть этим свое бывшее зобное равновесие. Так ведь это все-таки не выход из положения, это кажущийся выход. Необходимо излечить гипертиреоз и употреблять йодированную пищевую соль — это подлинный выход из положения. Тогда можно будет смело путешествовать в любые нормальные по йоду места.
Рассмотренный здесь вариант 4 поучителен. Представлять заранее подлинные последствия йодной профилактики в эндемичных по зобу районах должны и практические врачи, и население этих районов. У определенной части населения откроется скрытый до профилактики гипертиреоз. И его необходимо лечить, продолжая йодную профилактику. Несмотря на соблазнительность другого пути: отказаться от йодной профилактики и без хлопот вернуть свое бывшее зобное благополучие.
Вот так резко усложняется и запутывается ситуация, когда сравнительно несложный эндемический зоб сочетается с зобом спорадическим.