Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Морфин

Способ синтеза морфина известен, и все же технически его производят из натурального сырья — высушенного сока семенной коробочки мака Papaver somniferum. Морфин является третичным амином и слабым основанием. Он легче растворяется в воде, чем большинство опиоидов, применяемых в анестезиологической практике.

Морфин имеет ряд нежелательных побочных эффектов, тем не менее, его считают отличным аналгетиком, и он принят в качестве золотого стандарта для сравнения остальных опиоидов. Выпускают в виде сульфата морфина; 10 мг сульфата морфина содержат 8,5 мг обезвоженного морфина.
Метаболизм. После внутривенного введения 35 % морфина связывается белками крови; период полураспределения составляет 20—25 мин. Большой объем относительно липофильного морфина поступает в гидрофильные ткани, особенно — в скелетные мышцы. Менее 10 % неионизированного препарата находится в плазме, проникает через ГЭБ и оказывает непосредственное наркотическое действие. Плазменная концентрация морфина зависит от метаболизма, обратного перераспределения в сосудистый компартмент, экскреции и, возможно, внутрипеченочной рециркуляции. Период полувыведения морфина составляет 2—4 ч.
Метаболизм осуществляется главным образом в печени: препарат инактивируется при дезалкилировании, оксидации и конъюгации с глюкуронидом. Значение внепеченочного глюкуронирования (почки, легкие, желудочно-кишечный тракт) у человека неизвестно, тем не менее, оно имеет место. Один из основных метаболитов морфина — морфин-6-глюкуронид — активен и присутствует в крови в больших концентрациях. Продукты метаболизма и около 10 % неизменного морфина выделяются почками. Следовательно, длительность клинического эффекта морфина может превосходить ожидаемую на основании времени его полувыведения, особенно у пациентов с нарушениями функции почек.
Пика концентрация в плазме после внутримышечного введения морфина достигает через 20 мин.
Действие на ЦНС. Действие морфина посредством имитации эффекта эндогенных опиоидов, как агониста д-1 и ц-2 опиоидных рецепторов, классифицируют как центральное и периферическое. В центральном действии на ЦНС выделяют депрессивное и стимулирующее.
Центральное депрессивное действие: аналгезия, седация, угнетение респираторного центра, кашлевого рефлекса, угнетение вазомоторного центра, снижение уровня метаболизма (гипотермия).
Центральное стимулирующее действие: галлюцинации, эйфория, судороги (при очень высоких дозах), миоз, тошнота, рвота, брадикардия, высвобождение АДГ и других гормонов гипофиза.
В центральном действии выделяют две составляющие: супраспинальную опи-оидную аналгезию (начинается в сером веществе вокруг водопровода, голубоватом месте и ядрах продолговатого мозга, затрагивая, в основном, ц-1 опиоидные рецепторы) и спинальную аналгезию (опосредуется через ц-2 рецепторы). Морфин оказывает первичное действие на пресинаптические афферентные ноцицеп-торы на уровне спинного мозга, угнетая выброс вещества Р и вызывая гиперполяризацию интернейронов Роландова вещества (желатинозной субстанции) дорсального отдела спинного мозга, а также снижая афферентную передачу ноцицептивных импульсов.
Периферическое действие морфина — антиноцицептивное: повышается тонус гладкомышечной мускулатуры, высвобождается гистамин (эритема, ощущение жара, прилив крови к лицу, гипотензия). Периферическое действие, вероятнее всего, обусловлено активацией опиоидных рецепторов главных афферентных нейронов, наблюдаемой только при воспалении.
Аналгезия морфином развивается за счет комплексного воздействия на различные участки в головном и спинном мозге и, при определенных условиях, на периферические нервные образования. Морфин устраняет боли соматического и висцерального происхождения, но при тупой и длительной боли он более эффективен, чем при острой и перемежающейся. Болевой порог повышается, а психологический и эмоциональный компоненты боли уменьшаются. Эти эффекты усиливаются эйфорией и сонливостью, которые при увеличении дозы могут прогрессировать до уровня сна или даже наркоза, с выраженным угнетением рефлекторной возбудимости и глубокой депрессией дыхания.
Морфин относительно медленно проникает через ГЭБ вследствие гидрофильности. Поскольку начало действия морфина отсрочено, его труднее титровать для поддержания анестезии. Морфин не оказывает непосредственного действия на мозговой кровоток, если депрессию дыхания и последующее накопление углекислого газа, вызывающего расширение сосудов мозга, компенсируют ИВЛ.
Действие на дыхание. Депрессия дыхания обусловлена прямым угнетением медуллярного респираторного центра. Снижение частоты дыхания и уменьшение дыхательного объема при внутривенном введении морфина наблюдают через 2—5 мин, а при внутримышечном введении — несколько позже. После введения морфина или его дериватов отмечают угнетение кашлевого рефлекса.
Действие на сердечно-сосудистую систему. Морфин не подавляет сократительную способность миокарда, но оказывает центральное депрессивное действие на вазомоторный центр. Он может вызвать периферическую артериолярную и венозную дилатацию в результате снижения вазоконстрикторного тонуса с развитием гипотензии.
Морфин проявляет центральную симпатолитическую активность, особенно в больших дозах и у пациентов с высоким тонусом симпатической части вегетативной нервной системы (при недостаточности кровообращения, тяжелой травме). Это также сопровождается периферической вазодилатацией. Наконец, характерный для морфина выброс гистамина также способствует изменению показателей гемодинамики. При применении в обычных дозах эти эффекты оказываются минимальными и не сопровождаются изменениями показателей гемодинамики у пациентов с нормоволемией в положении на спине. У пациентов с гиповолемией или получавших препараты с сосудорасширяющими свойствами (например, фе-нотиазины), а также при превышении терапевтических доз возможно изменение АД, ЧСС и сердечного ритма вплоть до критических. Морфин иногда вызывает брадикардию вследствие симпатолитического и параллельного парасимпатомиметического действия.
Действие на ЖКТ. Морфин стимулирует хеморецепторы триггерной зоны дна четвертого желудочка, что может вызывать тошноту и рвоту (или только тошноту) в течение 6—8 ч после введения. Этот побочный эффект производит впечатление допаминоподобного, так как препараты с допаминблокирующим действием, например бутирофеноны и фенотиазины, являются эффективными противорвотными средствами при рвоте, спровоцированной опиоидами. Однако в вызванной морфином рвоте присутствует и вестибулярный компонент, поэтому вероятность проявления этого побочного эффекта у амбулаторных пациентов выше.
В гастроинтестинальной системе морфин ослабляет перистальтику, но усиливает неперистальтическую сократимость. Эвакуация желудочного содержимого замедляется, что может способствовать возникновению рвоты. Повышение неперистальтической сократимости кишечника может привести к несостоятельности анастомозов толстого кишечника.
Морфин усиливает сокращение гладких мышц сфинктера Одди, мочеточников и сфинктера мочевого пузыря. Морфин не применяют при печеночных и почечных коликах.
Действие на зрительный анализатор. Миоз является результатом стимуляции ядер Якубовича—Эдингера—Вестфаля окуломоторного центра и может затруднять оценку глубины анестезии. Возникает при передозирвке, применении больших доз, длительном регулярном употреблении.
Действие на другие системы и органы. Морфин проникает через плаценту и может вызвать глубокую респираторную депрессию плода.
Клиническое применение. Морфин применяют для премедикации и послеоперационного обезболивания в дозе 0,05—0,2 мг/кг внутримышечно (пик через 60-90 мин) или 0,03—0,15 мг/кг внутривенно (пик через 10—20 мин). Длительность действия препарата при внутримышечном и внутривенном введении составляет 3—4 ч. Частое введение дробных доз может привести к передозировке.
Для интраоперационного применения выбор дозы морфина (0,1—1 мг/кг) зависит от типа премедикации, предполагаемой длительности операции и общего состояния пациента. Сочетание морфина с закисью азота, летучими анестетиками или другими препаратами позволяет получить эффективную сбалансированную анестезию со снижением общих доз препаратов.
Морфин широко применяют для проведения центральной аналгезии, но применение центральных аналгетиков в больших дозах, как правило, приводит к глубокому угнетению дыхания. Поэтому одним из обязательных условий является проведение ИВЛ во время операции и в ближайший послеоперационный период.
Ориентировочная методика центральной аналгезии морфином состоит в следующем. Индукцию начинают с внутривенного введения диазепама в дозе 0,1—0,15 мг/кг на фоне ингаляции смеси закиси азота с кислородом (1:1). После выключения сознания дробно внутривенно вводят морфин по 5—7 мг. Возможно также капельное введение морфина после диазепама. При этом морфин (3 мг/кг) разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы и инфузируют со скоростью 5—10 капель в минуту. Обычно до интубации вводят 100—150 мл раствора. Затем вводят дити-лин и осуществляют интубацию. До кожного разреза вводят 1,5—2 мг/кг морфина. Оставшуюся часть раствора вводят во время операции медленно в течение 1—2 ч для поддержания аналгезии.
Методика центральной аналгезии с помощью морфина получила распространение, главным образом, при операциях на сердце, у больных с тяжелыми формами сердечной недостаточности, низким сердечным выбросом, тяжелыми формами ИБС.
Противопоказанием к применению морфина в качестве основного аналгетика являются кратковременные оперативные вмешательства и отсутствие возможности проведения длительной ИВЛ.