Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Мониторинг кровообращения

Контроль за кровообращением во время анестезии является основным компонентом адекватного мониторинга за состоянием больного.

Мониторинг кровообращения осуществляют путем пальпации пульса, определяя ЧСС и пульсовые характеристики чаще на лучевой артерии, и измерения АД методом Короткова, или неинвазивным аускультативным методом. Показатели АД являются ведущими в гемодинамическом контроле над пациентом во время общей анестезии. От уровня АД во многом зависит перфузия тканей, в том числе мозга и миокарда, а большинство осложнений со стороны сердца возникают на фоне артериальной гипо- или гипертензии.
Кроме метода Короткова достаточно широко распространен метод неинвазивного автоматического определения АД, который основан на осциллометрии пульсовой волны: микропроцессор определяет показатели САД, систолического и диастолического АД. Для максимальной достоверности определения АД соблюдают ряд условий: ширина манжеты должна быть на 40—50 % больше, чем диаметр конечности (при узкой манжете показатели завышены, при широкой — занижены); газ из манжеты должен дефлироваться небыстро (при быстром выпускании газа показатели занижены); при частом автоматическом определении АД может развиться ишемия конечности и даже компартмент-синдром. Ограничением для автоматического неинвазивного определения АД является состояние тяжелой гипоперфузии с резким снижением пульсового давления. Ошибки измерений возникают при неправильной эксплуатации кардиомонитора, например, при попытке измерить следующее значение АД, когда не произошла полная дефляция газа из манжеты. Необходимо помнить о возможной разнице величин АД на правой и левой руках и о влиянии на результаты измерения АД выраженного атеросклероза артерий.
Инвазивное определение АД позволяет получить более точные данные. Для этого канюлируют лучевую (наиболее часто), плечевую, бедренную артерии или артерию стопы. Обычно у взрослых используют канюлю. Катетер присоединяют посредством преобразователя к специальному порту кардиомонитора.
Показания к инвазивному определению АД: тяжелый шок, рефрактерный к объемной нагрузке, операции на сердце и крупных сосудах, необходимость в частых заборах артериальной крови для анализа. Для максимальной достоверности показателей электрически сбалансированный преобразователь устанавливают на уровне правого предсердия по средней подмышечной линии; учитывают комплайенс, помехи, резонанс, калибровку системы.
Осложнения инвазивного метода определения АД: кровотечение, гематома, тромбоз артерии, ишемия конечности дистальнее катетеризации, инфицирование, газовая эмболия. Риск развития одного из наиболее грозных осложнений — тромбоза артерии — возрастает с увеличением продолжительности нахождения катетера в артерии, а также зависит от диаметра катетера, наличия заболеваний периферических артерий, сахарного диабета, тяжелой гипотензии.
Для определения адекватности компенсации кровотока в дистальной части руки перед катетеризацией лучевой артерии выполняют тест Аллена: больной сжимает кисть в кулак, врач пережимает локтевую и лучевую артерии, затем кисть расслабляют и восстанавливают кровоток в локтевой артерии. Адекватность кровообращения определяют по времени восстановления цвета кожных покровов кисти: если этот период не превышает 10 с, то коллатеральный кровоток кисти адекватен. Не все специалисты признают прогностическую ценность этого теста.
После интубации трахеи за рубежом анестезиологи часто применяют эзофагалъный стетоскоп, с помощью которого своевременно определяют изменение ритма сердца и ЧСС, нарушения вентиляции легких, обтурацию дыхательных путей.
ЭКГ-мониторинг, при котором ЭКГ-кривая постоянно фиксируется на дисплее монитора, является золотым стандартом интраоперационного мониторинга. ЭКГ-мониторинг дает возможность быстро определять нарушения ритма сердца, ишемию миокарда (депрессию сегмента 5—7), острые электролитные расстройства. Второе стандартное отведение используют для определения нарушений ритма сердца, отведение — для идентификации ишемии. Чувствительность метода в идентификации составляет 75 %, а в сочетании с данными II отведения возрастает до 80 %. До 89 % диагностируемой на ЭКГ ишемии миокарда определяют в отведении. В некоторых кардиомониторах возможен компьютерный анализ ЭКГ, в частности сегмента, что позволяет на ранних стадиях обнаруживать ишемию миокарда.
С помощью трансэзофагальнсй зхокардиографии определяют региональное нарушение моторики стенки желудочка (ишемию), фракцию выброса желудочка, наличие воздуха в полостях сердца, эффекты анестетиков и действий хирурга на функцию миокарда.
Катетеризацию центральных вен и измерение ЦВД используют для оценки воле-мии, адекватности инфузионной терапии, необходимости применения кардиотонических и вазопрессорных препаратов. ЦВД — это гидростатическое давление крови на уровне правого предсердия или близлежащих участков полых вен; показатель отражает объем венозного возврата крови к правому предсердию, или преднагрузку правого предсердия. Величина ЦВД зависит от ОЦК, ОПСС и сократительной способности правого желудочка. Низкое ЦВД свидетельствует о выраженной абсолютной или относительной гиповолемии. Высокое ЦВД свидетельствует о перегрузке жидкостью, недостаточности правого желудочка, повышении ОПСС или комбинации этих факторов. Показатель ЦВД изменяется в зависимости от сердечного цикла.
Нормальная ЦВД-кривая состоит из 3 подъемов и 2 спусков. Форма кривой облегчает анестезиологу оценить функцию правого желудочка.
Показания к катетеризации центральных вен и ЦВД-мониторингу: риск большой кровопотери с необходимостью массивного восполнения жидкостью, выраженная гиповолемия, применение кардио-и вазоактивных препаратов, установка катетера в легочной артерии, установка трансвенозного водителя ритма, введение больших количеств жидкости (парентеральное питание, длительная внутривенная антибиотикотерапия), внутривенное введение i препаратов с раздражающим эффектом (гипертонические растворы и др.).
Для ЦВД-мониторинга катетеризируют, как правило, верхнюю полую вену через подключичную и внутреннюю яремную вены, реже — через наружную яремную и локтевую базиллярную вены.
Несмотря на широкое распространение этой методики для проведения интра- и послеоперационной внутривенной медикации, катетеризация центральных вен сопровождается большим количеством осложнений, среди которых одним из наиболее опасных и нередких остается катетер-ассоциированный сепсис.
Осложнения катетеризации центральных вен во время катетеризации: гематомы, гематоракс, гемомедиастинум (часто при пункции артерии), повреждение легкого с последующим пневмотораксом, подкожная и медиастинальная эмфиземы, повреждения плечевого нервного сплетения, звездчатого узла, гортани и трахеи, при пункции слева — повреждение грудного протока, хилоторакс, повреждение полой вены.
Осложнения катетеризации центральных вен, связанные с нахождением катетера в вене: газовая эмболия, нарушения ритма сердца, венозный тромбоз и тромбофлебит, повреждение катетера с эмболизацией его фрагментом, повреждение вены с развитием гвдромедиастинума и гидроторакса.
Поздние осложнения катетеризации центральных вен: флебиты, бактериемия, сепсис, псевдоаневризмы сосудов.
Изучили осложнения катетеризации периферических вен. Согласно исследованию, наиболее часто осложнения катетеризации периферических вен локализуются в области верхних конечностей, а женщины и пациенты старшего возраста более восприимчивы к этим осложнениям. Осложнения катетеризации периферических вен довольно распространенное явление, которое приводит к увеличению затрат на лечение в результате длительной госпитализации, дополнительной антибиотикотерапии и увеличения количества хирургических вмешательств. Таким образом, обеспечение венозного доступа во время операции и в послеоперационный период является серьезной и не полностью решенной проблемой анестезиологии.
В 1970 году кардиологи овместно с коллегами предложили метод катетеризации легочной артерии специальным катетером для измерения параметров центральной гемодинамики; впоследствии метод получил название Сван—Ганза. Суть метода заключается во введении катетера с баллончиком на конце через яремную или подключичную вены. Форму волны и давление мониторируют по траектории движения катетера и через правое предсердие и правый желудочек катетер вводят в легочную артерию. Используя метод Сван-Ганза, определяют давление в легочной артерии и полостях сердца, давление заклинивания в легочных капиллярах, а также вычисляют сердечный выброс термодилюционным методом, сердечный индекс и ударный объем. ДЗЛА отражает конечнодиастолическое давление в левом желудочке и его конечнодиастолический объем, то есть определяет преднагрузку левого желудочка.
Показания к катетеризации легочной артерии: острая ишемия миокарда, повреждение клапанов сердца, кардиогенный шок, обширные операции у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, острый инфаркт миокарда (в течение предыдущих 6 месяцев перед операцией), острые нарушения моторики стенки левого желудочка (аневризма), легочная гипертензия с недостаточностью правого желудочка, тяжелый сепсис, септический шок, тяжелые ожоги, акушерские операции с высоким риском (тяжелый токсикоз, отслойка плаценты), тяжелая травма, травматический шок, все операции на сердце и крупных сосудах, трансплантации легких и печени.
При нарушениях функции желудочков, особенно левого, и легочной эмболии показатели ЦВД могут не коррелировать с показателем ДЗЛА. ДЗЛА является более точным показателем, отражающим волемию, поэтому измерение ДЗЛА предпочтительнее у больных с сердечной недостаточностью и тяжелой ги-поволемией. Этот показатель информирует о возможности повышения уровня конечнодиастолического давления в левом желудочке. При повреждении миокарда (ишемии, инфаркте, контузии, констриктивном перикардите) снижается растяжимость миокарда левого желудочка, поэтому показатель конечнодиастолического давления более чутко реагирует на повышение объема.
Осложнения катетеризации легочной артерии: суправентрикулярные аритмии, фибрилляция предсердий, желудочковые аритмии, фибрилляция желудочков, повреждение межжелудочковой перегородки, газовая эмболия, венозный тромбоз, тромбоэмболии, перфорация легочной артерии с развитием гемомедиастинума, повреждение трикуспидального клапана, смещение или отрыв катетера.
Относительные противопоказания к катетеризации легочной артерии: каогулопатии, острая тромбоцитопения, наличие эндокардиального водителя ритма, повреждение трикуспидального клапана.
Исследовали данные за 1988—1998 годы по положительным эффектам и осложнениям катетеризации легочной артерии у 7310 пациентов, которые находились в критическом состоянии, и обнаружили, что катетеризация легочной артерии уменьшает смертность в группе наиболее тяжелых больных на фоне увеличении смертности в группе больных с более низкой степенью тяжести болезни. Эти результаты подчеркивают необходимость учета тяжести болезни при определении показаний к катетеризации легочной артерии.