Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Методы ограничения интраоперационной кровопотери

Методы ограничения интраоперационной кровопотери в предоперационный период: назначение рекомбинантного эритропоэтина человека, назначение лекарственных средств — препаратов железа, фолиевой кислоты и др., планирование хирургического вмешательства по стадиям, артериальная эмболизация, предоперационная заготовка крови больного, своевременная диагностика и лечение коагулопатий.

Методы ограничения интраоперационной кровопотери в интраоперационный период: нормо-, изо- или гиперволемическая гемодилюция, оценка устойчивости к анемии, реинфузия крови (с отмыванием эритроцитов и без), управляемая гипо-тензия, гипотермия, антифибринолитические средства и факторы свертывания.
Методы ограничения интраоперационной кровопотери в послеоперационный период: реинфузия крови, назначение рекомбинантного эритропоэтина человека, своевременная повторная операция в случае продолжающегося кровотечения.
Усиление кровеобразующей функции. Дооперационное назначение рекомбинантного человеческого эритропоэтина (ЭПО) в качестве монотерапии или в комбинации с доопераиионным забором аутогенной крови стимулирует эритропоэз, помогает избегать или уменьшает потребность в переливаниях аллогенной крови. В литературе описаны клинические свидетельства эффективности дооперационного использования ЭПО при ортопедических, кардиальных, онкологических и других видах операций. Авторы сообщают о высокой эффективности ЭПО в дозах 150-300 ЕД/кг в предоперационной подготовке больных с исходной анемией и предполагаемой большой кровопотерей. Четкие рекомендации по дозировке препарата пока отсутствуют.
Предложили схему введения ЭПО при ортопедических операциях. У пациентов с исходным уровнем гемоглобина менее 130 г/л применяли 1—3 подкожных введения ЭПО каждые 3—7 дней перед операцией (20 000 ЕД у больных массой 70 кг, 40 000 ЕД у больных массой более 70 кг). После такого лечения частота гемотрансфузий во время операций уменьшилась с 56,1 % у больных, не получавших ЭПО, до 16,4 % (р < 0,0001) у пациентов, которые получали ЭПО по схеме. Назначение ЭПО рекомендуют при нормоволемической гемодилюции.
К сожалению, ограничением к применению ЭПО является высокая стоимость препарата. В 15—30 % случаев без препаратов железа, фолиевой кислоты и витаминов применение ЭПО является неэффективным, поэтому для максимального эффекта используют комбинации этих препаратов.
Своевременная диагностика и лечение коагулопатий. Сбор анамнеза перед операцией о кровотечениях во время предыдущих операций, нарушениях свертываемости крови, патологическом образовании гематом, носовых и желудочных кровотечениях наряду с проведением лабораторных тестов является эффективным средством дооперационной диагностики риска кровотечений во время операции с необходимой последующей коррекцией в случаях нарушений гемостаза у пациента.
Переливание ранее заготовленной аутогенной крови во время операции позволяет избежать осложнений при гемотрансфузиях с использованием аллогенной крови. Существует несколько методов заготовки крови.
Метод предоперационной нормоволемической гемодилюции (НГ).
Метод предоперационной острой нормоволемической гемодилюции (ПОНГ). Забор крови производят сразу после индукции в наркоз из артериальной или венозной канюли в стерильный контейнер с антикоагулянтом. Поддерживают нормо-волемию с помощью инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов. Объем забранной крови зависит от исходных показателей гемоглобина и гематокрита: как правило, нижней границей являются уровень гемоглобина 100 г/л и гематокрита — 0,30 л/л. После выполнения основного этапа операции (или по показаниям) и остановки кровотечения забранную кровь возвращают больному.
Эффективность ПОНГ остается невыясненной из-за недостатка правильно организованных проспективных рандомизированных контролированных исследований, поэтому пока его невозможно рекомендовать в качестве рутинного для уменьшения гемотрансфузии. По результатам обширного прагматического исследования ПОНГ не влияла на частоту аллогенных гемотрансфузии при больших операциях на желудочно-кишечном тракте. Предоперационный уровень гемоглобина, кровопотеря и протокол трансфузии были ключевыми факторами, влияющими на частоту аллогенных гемотрансфузии.
Методы реинфузии крови. Широкое распространение для реинфузии крови получают специальные аппараты селл-сейверы, но их применение ограничено высокой стоимостью самого аппарата и фильтров. Противопоказаниями для реинфузии крови считают инфекционный и онкологический процессы.
Интраоперационная аутогемотрансфузия. Кровь собирают из раны, отмывают эритроциты и возвращают больному. Этот метод позволяет возвращать лишь 50 % собранных эритроцитов, остальные подвергаются гемолизу или теряются по другим причинам.
Послеоперационная аутогемотрансфузия. Профильтрованную кровь, излившуюся из раны, возвращают пациенту. Затрудняет методику малая скорость трансфузии фильтрационных систем, а при большой кровопотере это недопустимо. Перспективным считают использование новых фильтров фирмы с более высокой скоростью фильтрации.
Управляемая гипотензия. Метод внедрен в практику в 1948 году. Цель управляемой гипотензии (УГ) — создание "сухого" операционного поля. УГ чаше используют при некоторых нейрохирургических вмешательствах, микрохирургии среднего уха, пластических и ортопедических операциях, при редкой группе крови пациента. УГ используют для уменьшения давления в области сосудистого анастомоза либо в месте клипирования аневризмы.
При методе управляемой гипотензии САД поддерживают в пределах 50— 60 мм рт. ст. у больных без тяжелых сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем и 60-70 мм рт. ст. у тщательно отобранных пожилых больных. Безопасный уровень АД до сих пор остается нерешенным вопросом. Теоретически, управляемое снижение АД не должно приводить к ишемии органов и тканей, так как параллельно со снижением АД снижается и сосудистое сопротивление. Применение УГ требует очень качественного мониторинга функций сердечно-сосудистой системы, почек, оксигенации. При обнаружении ишемии мозга или миокарда немедленно повышают уровень АД до нормальных величин. Обязательное условие проведения УГ — это своевременное восполнение ОЦК, так как если возникнет гиповолемии, то ишемии органов избежать не удастся. Для достижения эффекта УГ область операции располагают выше, чем остальные участки тела.
Лекарственные средства для проведения управляемой гипотензии
Нитроглицерин — нитрат с хорошо управляемым эффектом при внутривенной инфузии. Имеет короткий период полураспада, не токсичен, снижает преднагрузку, увеличивает церебральный кровоток. При низкой эффективности повышают дозу препарата.
Натрия нитропруссид — высокоэффективный периферический вазодилататор. Обладает быстрым началом действия и высокой управляемостью вследствие короткого периода полураспада. Снижает постнагрузку, обладает артериодилатаци-онным эффектом. Недостатком является образование токсических метаболитов, быстрая тахифилаксия, синдром отмены. Примерная дозировка: 3—8 мкг/кг/мин.
Эсмолол — селективный р-адреноблокатор с коротким периодом полураспада, Не расширяет сосуды мозга, не образует токсические метаболиты, отсутствует синдром отмены. Используют при нейрохирургических вмешательствах. Примерная дозировка: 1 мг/кг — начальная болюсная доза с последующей скоростью инфузии 0,5 мг/кг/мин.
АТФ и гидралазин. Для достижения целевого САД дополнительно болюсно вводят 50—100 мг лабеталола.
Ингаляционные анестетики. В больших дозах применяют для создания УГ при глубоком ингаляционном наркозе. Эту методику применяют кратковременно и только на определенных этапах операции.
Ганглиоблокаторы, в частности — арфонад. Популярность этого препарата на современном этапе уменьшается, впрочем, как и блокаторов, адренорецепторов (фентоламина).
Осложнения управляемой гипотензии: ишемия миокарда, инфаркт миокарда, ишемия головного мозга, отек мозга, тромбоз сосудов, ОПН, массивное кровотечение после восстановления АД. Осложнения развиваются редко, но описаны летальные исходы.
Противопоказания к проведению управляемой гипотензии: выраженный атеросклероз сосудов, ИБС, заболевания клапанов сердца, нарушения церебрального кровообращения, инсульты в анамнезе, выраженная гипертензия, беременность, анемия и гиповолемия, заболевания печени и почек, глаукома с приемом ганглио-блокаторов.
Поданным исследования, восполнение коллоидным раствором HES 130/0,4 для гемодилюции сохраняет почечную функцию в большей степени, чем восполнение физиологическим раствором в условиях управляемой гипотензии.
Применение лекарственных средств с целью уменьшения кровопотери. Применяют антифибринолитические средства: эпсилон-аминокапроновую кислоту, транэксамовую кислоту, апротинин, а также десмопрессин — синтетический аналог антидиуретического гормона, который стимулирует высвобождение фактора фон Виллебранда и фактора VIII.
При развившейся или исходной коагулопатий для нормализации гемостаза и уменьшения кровопотери с успехом применяют рекомбинантный активированный фактор VII (НовоСевен). В литературе появились сообщения об эффективности этого препарата для остановки кровотечения у больных без коагулопатий.
Создаются новые методы, уменьшающие объем кровопотери во время операции, в частности — сварочная технология выполнения операций, которую разрабатывают украинские хирурги совместно со специалистами Института электросварки им. Б. Патона. Кроме этого, применяют новые гемостатические местные препараты, основанные на фибриновом клее, коллагене, желатине-тромбине. В последние годы в литературе появились сообщения о высокой эффективности местного применения заплаты из N-ацетил-глюкозамина для остановки кровотечения из селезенки. Используют методы эмболизации артерий селезенки, печени, сосудов таза.