Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Методика интубации трахеи под общей анестезией

Пациент находится в горизонтальном положении на спине с незначительно приподнятой (примерно на 10 см) головой. После проверки наличия и исправности всей необходимой аппаратуры проводят ингаляцию кислорода через лицевую маску, индукцию в наркоз и введение миорелаксантов.

После этого выполняют вспомогательную, а затем и управляемую вентиляцию легких с помощью лицевой маски: специальным приемом выводят нижнюю челюсть (прием описан в руководствах по сердечно-легочной реанимации) и герметизируют маску с дыхательными путями пациента. Вентиляцию осуществляют обогащенной кислородом дыхательной смесью или чистым кислородом в течение не менее 3 мин в режиме умеренной гипервентиляции. О наличии адекватной вентиляции свидетельствуют экскурсии грудной клетки на вдохе и выдохе (в случае ригидной грудной клетки — адекватные движения надчревной области живота), а также данные пульсоксиметрии и капнографии. Одной из частых ошибок этого этапа, на наш взгляд, является вентиляция большим дыхательным объемом. В этом случае даже при адекватном выведении нижней челюсти часть газа попадает в пищевод и желудок и увеличивает внутрижелудочное и внутри-брюшное давления, что в свою очередь повышает риск регургитации желудочного содержимого, а также поджимает диафрагму, препятствуя дальнейшей вентиляции. Особенно это важно при нескольких попытках интубации, в промежутках между которыми осуществляют вентиляцию с помощью маски. Мы рекомендуем при проведении масочной вентиляции дыхательный объем, не превышающий 7—8 мл/кг.
После масочной вентиляции при условии тотальной миорелаксации выполняют прямую ларингоскопию. Для этого правой рукой открывают рот пациента. Левой рукой вводят в полость рта по центру, оставляя язык несколько левее, клинок ларингоскопа до визуализации надгортанника. Руки можно менять в зависимости от привычки, но прямую ларингоскопию выполняют только левой рукой.

Используют прямые клинки Миллера (размер 2 или 3) и изогнутый клинок Макинтоша (размер 3 или 4), а также прямые клинки с изогнутым концом Джексона—Висконсина.
У каждого типа клинка есть свои преимущества и недостатки. Прямым клинком подхватывают надгортанник, а изогнутый клинок подводят под надгортанник и затем приподнимают его. У пациентов с короткой и толстой шеей (для прямой ларингоскопии удобнее применять изогнутый клинок, при длинной шее и надгортаннике, при наличии патологии гортани (опухоли, отек) предпочтительнее использовать прямой клинок. Предпочтение в применении прямого или изогнутого клинка является прерогативой опытного анестезиолога, но начинать обучение специалистов прямой ларингоскопии следует с применения прямого клинка, так как часто при обратном варианте врачи так и не могут освоить ларингоскопию прямым клинком. Клинок Джексона—Висконсина обладает преимуществами перед прямым и изогнутым клинками, но, к сожалению, его пока широко не применяют в Украине. Вводят любой клинок осторожно, не повреждая ткани гортани и глотки (осложнения см. ниже). Для прямой ларингоскопии сравнительно недавно предложили новый тип клинка — клинок МакКоя, с помощью которого область под надгортанником приподнимают непосредственно концом клинка.
Обычно применяют однопросветные эндотрахеальные трубки. Изготавливают их чаше из поливинилхлорида. Конец трубки имеет скос, который облегчает ее введение в гортань. Наличие рентгенконтрастной метки на трубке позволяет контролировать ее местоположение рентгенологически. Применение других типов трубок (двухпросветных) имеет более узкие показания.
Интубационная трубка для взрослых имеет раздувную манжету, нагнетание которой специальной грушей позволяет герметизировать дыхательный контур, прекратить сброс газа через рот и предотвратить в значительной степени попадание содержимого ротоглотки в трахею. Трубку вводят (желательно под контролем зрения) до верхнего края манжеты с целью профилактики ее чрезмерно глубокого введения, что иногда присуще неопытным врачам, для которых факт удачной интубации трахеи является доминирующей задачей.