Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Лечение костных полостей "пломбами"

Под пломбами в медицине подразумевают органические и неорганические вещества, вводимые в полости с твердыми стенками для излечения от кариеса зубов и хронического остеомиелита.


Состояние костной полости при остеомиелите в зависимости от характера ее замещения (схема), а—незамещенная костная полость через свищ сообщается с внешней средой. В связи с гнойным процессом и отсутствием прилегания мягких тканей к стенкам полости пограничный слой костной ткани дегенерирует и некротизируется; кровоснабжение кости осуществляется только со стороны массива кости; б—при лечении пломбами условия не изменились, кровоснабжение не улучшилось, введено инородное тело —пломба; в—пластическое замещение костной полости мышечным лоскутом; стенка полости соприкасается и срастается с кровоснабжаемой тканью, вос­станавливается замкнутое кровоснабжение; рассасывающиеся очаги некроза и дегенерации, г-отсутствие кожного покрова на торце культи и недостаточное кровоснабжение приводят к дегенеративно-язвенным изменениям мягких тканей на конце культи и образованию венозного костного секвестра; д—на костной культе, закрытой кровоснабжаемым костным лоскутом на ножке, дегенеративных изменений и некроза кости не наступает, так как она изолируется от внешней среды, получает достаточное питание вследствие развития системы замкнутого кровоснабжения.

Отличительной особенностью всех видов пломб является отсутствие связей пломбы с организмом, прежде всего сосудистых и нервных. Именно поэтому неправильно называть пластические операции при лечении хронического остеомиелита «биологической пломбировкой».
Можно различить 2 вида пломб: 1) рассчитанные на отторжение или на удаление в дальнейшем (отторгающиеся пломбы) и 2) рассчитанные на резорбцию (рассасывающиеся пломбы). И в том, и в другом случае в конечном счете на месте пломбы должна развиться костная или рубцовая ткань, но в первом случае это происходит при закрытой ране, а во втором — рана остается незашитой. Существует также и 3-й вид пломб, которые должны «приживать» в тканях тела, подвергаясь инкапсуляции.
О «новых» методах пломбировок сообщали М. А. Корендясев (1959), С. Н. Праведников (I960), Г. Н. Крамаренко (1960), А. И. Морозов (1960), С.И. Елизаровский (1960), К. М. Лисицын (1961), 3. П. Лубегина (1964), А. М. Красота (1965), R. Heinze (1965), L. Peltier (1957), Е. Tarsly (1963) и др. В последнее время появились сложные составные пломбы, называемые «композициями», содержащие густую основу, антисептики и антибиотики. Авторы, предлагающие комбинированные пломбы, обосновывают свои операции целенаправленностью действия пломб, простотой оперативной техники, одномоментностью лечения и т. д. Наиболее серьезное исследование по применению подобных пломб провел М. Мусса (1977), использовавший при лечении хронического остеомиелита биополимерные композиции, содержащие антибиотики. Эффективность их применения, равно как и всевозможных пломб, определяется радикальностью хирургической обработки очага остеомиелита и состоянием кожных покровов, «укрывающих» пломбу. Независимо от характера материала, все пломбы, композиции, аллогенные биологические ткани при введении в костную полость являются или становятся инородными телами. Этим нарушается, по справедливому замечанию М. В. Гринева (1975), основной принцип хирургической обработки раны, а не введение в нее инородных тел. Не случайно поэтому процент положительных результатов лечения в целом у авторов, применявших тломбы, не превышал 70—75% (Федотенков А. Г., 1952; Собещанская Е. А., 1962; Шумскас С. С, 1968, и др.).
Отрицательное отношение к пломбам при лечении хронического остеомиелита прежде всего диктуется необоснованным переносом «пломбировок» полостей из одонтологической в хирургическую практику. Дело не только в том, что зубы и кости происходят из различных эмбриональных зачатков, находятся в различных физиологических условиях, выполняют различную функцию, но и в том, что в зубах образуются очень малые полости, а в костях они достигают в длину 15 см и более. Жизненные процессы в стенке зуба протекают менее интенсивно, чем в костях скелета. Вялая, едва заметная воспалительная реакция вокруг зубной пломбы не может сравниваться с интенсивной реакцией при нагноении вокруг инородного тела в кости, каким является пломба. Это особенно относится к металлам, минералам и таким применявшимся в прошлом пломбам, как кокс, древесный уголь, опилки, пробка, молотый кофе, морской песок, помет птиц. Известно, что живой организм «не терпит» инородные тела, особенно, если они вызывают реакцию, окисляются, образуют металлоз и вызывают другие вредные явления, особенно нагноение.
Современные исследования авторов говорят о принципиальной неприемлемости большинства видов пломб об их патофизиологической необоснованности для применения в хирургической практике.
Чем же все-таки объяснить, что и при применении пломб, хотя и с неустойчивым успехом, наблюдается излечение? Наш опыт показывает, что инкапсуляция пломбы, происходит при достижении прежде всего «стерилизации» гнойной костной полости «хирургическим путем». Она возможна при удалении всех патологических тканей — грануляций, рубцов и секвестров — носителей гноеродных микробов и их спор, длительном промывании послеоперационной раны и костной полости, позволяющем достигнуть отрицательных посевов на микрофлору. Одним из нас (С. А. Линник) проведены количественные микробиологические исследования до и после длительного промывания раны, осуществляемого по окончании радикальной хирургической обработки очага остеомиелита. До нее на бумажном диске высевалось 2х106--8, микробных тел, после обработки количество до 2х105; после промывания раны в 78% операций посевы были стерильными, в остальных случаях высевались микроорганизмы в значительно меньшем количестве — 2Х101--2. Инкапсуляция пломб более надежно осуществляется при зашивании наглухо полноценных мягких тканей (мышц и кожи). Применение антибиотиков повышает успех заживления, однако его никогда нельзя считать гарантированным.
Схемы дают представление о различии в характере восстановительных процессов и кровообращении, происходящих в гнойной костной полости, при применении пломб отторгающихся, инкапсулирующихся (в случае заживления) и при применении для замещения дефекта или полости лоскутов из кровоснабжаемых тканей.