Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Принципы лечения послеоперационных дефектов кости и мягких тканей

Хирургическая обработка очага хронического остеомиелита — фистулоци-катрикосеквестрнекрэктомия, имеющая целью удалить свищи с окружающими их грануляциями и рубцами, отделившуюся и неотторгшуюся мертвую костную ткань,—является основным моментом операции, без которого невозможно радикальное излечение. Оставление даже мельчайших участков остеонекроза может в дальнейшем вызвать обострение гнойного процесса и рецидив остеомиелита. Поэтому большинству оперированных больных после завершения хирургической обработки должна быть сделана контрольная рентгенограмма кости и смежных суставов в 2 проекциях с захватом здоровых участков костной и мягких тканей. При обнаружении невскрытых костных полостей и подозрительных на остеонекроз участков в губчатой и компактной костной ткани или по ходу костномозгового канала, секвестров в мягких тканях операция должна быть продолжена и цикл повторен до полной уверенности в ее радикальном выполнении. Грануляции и микросеквестры ускользают от взора хирурга под ми костной раны, в коротких тупиковых (не вскрывшихся) свищах, в параоссальных мягкотканных полостях. Мелкие осколки кости, образовавшиеся и не удаленные во время трепанации кости и при последующем промывании обработанной полости, в случае нагноения послеоперационной раны становятся секвестрами и также могут стать причиной обострения остеомиелита. Появившийся при трепанации кости гной, вытекающий под некоторым давлением, свидетельствует о «немом» обострении остеомиелита. В таких случаях восстановительную часть операции лучше отложить и лечить послеоперационную костную рану открыто.

Открытый метод лечения послеоперационные ран при лечении хронического остеомиелита имеет большую историю. По сути дела, им всегда заканчивалось хирургическое лечение первичных острых форм заболевания, когда вслед за рассечением мягких тканей, вскрытием параоссальных абсцессов и флегмон производились трепанация кости и последующее дренирование раны. Поскольку острые формы гематогенного остеомиелита, как правило, возникают в детском иподростковом возрасте, этот способ лечения является методом выбора, однако образующиеся спаянные с костью рубцы в дальнейшем нередко изъязвляются, легко травмируются и впоследствии требуют выполнения сложных кожно-пластических операций. Открытый метод лечения хронического остеомиелита у взрослых имеет ограниченное применение из-за сохранения обширных, видимых снаружи дефектов кости, выстланных легко изъязвляющимися кожными рубцами. У наших больных открытый метод лечения использовался как вынужденная мера при неудачах трансмиопластики и костной аутопластики, возникших при лечении хронического остеомиелита большеберцовой кости. В случаях нагноения раны и отторжения костных аутотрансплан-татов, а также при некрозе мышечного лоскута на ножке, пересаженного с другой ноги, костные раны лечились открытым способом. Применялись тампоны с гипертоническим раствором натрия хлорида, с фурацилином, серебра нитратом, а также гелевин (Сорокин А. Я., Рак А. В., 1985) и антибиотики. После того, как рана мягких тканей и кость покрывались грануляциями, мы начинали сближение краев раны полосками липкого пластыря на нескольких уровнях. У лиц молодого возраста, не имеющих общих осложнений остеомиелита, при хорошем питании, костная рана в течение 2—3 недели покрывалась грануляциями и при сближении подвижных краев кожной раны, нередко заживала широким линейным рубцом. Такое (вторичное) заживление костных полостей возможно при остеомиелите диафизарной части большеберцовой кости, костей предплечья. Глубокие полости в метапифизе крупных костей (плечевая, бедренная, большеберцовая) самостоятельно заместиться рубцов могут только при их диаметре не более 1—1,2 I см. Представлена микрофотография препарата рубцовой ткачи, заполнившей небольшую костную полость при хроническом остеомиелите. Хирурги убедились в бесперспективности лечения больших гнойных костных полостей после операции открытым методом прежде всего потому, что рана быстро нагнаивается, возобновляются дегенерация и некроз кости, появляются обильные гнойные выделения с неприятным запахом, вызывающие мацерацию окружающей кожи. Возникает необходимость применения марлевых тампонов с различными антисептиками или мазями, которые, дренируя, впитывая гной и этим слабо санируя рану, в то же время являются инородными телами, вредно воздействующими на костную ткань и задерживающими заживление раны мягких тканей.
Почему же большая костная полость не может самостоятельно зажить? Как известно, Торричелли приписывается высказывание о том, что «природа не терпит пустоты». Возможно, в связи с этим стали считать причиной клинических симптомов, вызываемых костной полостью, «пустое пространство», в котором костная ткань «соприкасается» с внешней средой.
Признавая полость самостоятельным источником свищей при остеомиелите и даже считая ее симптомом последнего (Д. Г. Рохлин), современная литература не объясняет исчерпывающим образом причину явления.