Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Контролируемая пациентом аналгезия

Метод контролируемой пациентом аналгезии имеет существенные преимущества по сравнению с традиционными подходами: позволяет обеспечить адекватное обезболивание, поддерживать стабильную концентрацию аналгетика в плазме крови, экономить время медицинского персонала, снижать частоту развития побочных эффектов.

Метод контролируемой пациентом аналгезии в настоящее время широко применяют во многих странах мира и рассматривают в качестве альтернативы традиционному назначению аналгетиков "при болях" или их плановому введению. По мнению некоторых авторов, контролируемая пациентом аналгезия становится стандартом для послеоперационного обезболивания. За прошедшие 30 лет многочисленными исследованиями продемонстрированы безопасность и эффективность метода контролируемой пациентом аналгезии. При использовании метода контролируемой пациентом аналгезии, больной получает препараты "по требованию", что позволяет наиболее гибко варьировать дозировкой препаратов в зависимости от реальных индивидуальных потребностей больного.
Большое значение в эффективности метода играет психологический фактор, поскольку пациент уверен, что в любой момент самостоятельно может справиться с болью. Неотъемлемым требованием для проведения данной методики является ясное сознание больного. Также необходимо психологическое тестирование при решении вопроса о способности пациента эффективно пользоваться контролируемой пациентом аналгезии.
Для метода контролируемой пациентом аналгезии используют специальные устройства — перфузоры с модулем для КПА. При выполнении процедуры назначают нагрузочную дозу, болюс препарата, локаут-интервал — минимальное время между последовательными дозами, лимит — максимальное количество аналгетика за определенное время независимо от требований больного, скорость введения болюса. Наиболее часто используют внутривенное, эпидуральное и подкожное введение аналгетика.
Наиболее часто в послеоперационный период для проведения контролируемой пациентом аналгезии применяют внутривенное введение опиоидных аналгетиков. Обезболивания достигают, когда в крови создают определенную и для каждого больного индивидуальную концентрацию опиоида. Полная ликвидация болевых ощущений происходит при так называемой минимальной эффективной аналгезирующей концентрации. При увеличении содержания опиоидов в крови выше МЭАК обезболивающий эффект не усиливается. Небольшое снижение уровня препарата в крови ниже МЭАК приводит к быстрому появлению сильных болей. Величины МЭАК значительно варьируют у отдельных пациентов, что объясняет столь большие колебания потребностей во введении опиоидов у разных больных. Минимальное повышение уровня опиоида в крови над максимальной его концентрацией, соответствующей сильной боли, приводит к быстрому снижению болевых ощущений.
Терапевтическую эффективность каждого метода обезболивания опиоидами определяют соотношением создающейся в крови концентрации препарата, степенью аналгезии и интервалами между отдельными инъекциями. Предсказать, какова будет концентрация опиоида в крови после внутримышечного введения, достаточно трудно. Пик концентрации препарата при повторных внутримышечных инъекциях может индивидуально разниться у больных (даже в 2 раза). Время наступления пика концентрации может разниться в 3 раза. У некоторых больных отмечают 5-кратные колебания Смах и 7-кратные Tvax. Колебания уровня опиоидов в крови происходят и в промежутках между повторными инъекциями. Подсчитано, что только на протяжении 35 % интервала 4-часового промежутка времени между повторными инъекциями опиоида его уровень в крови превышает МЭАК. При повторных введениях препаратов "по требованию" эти колебания сглаживаются, поскольку пациент сразу ощущает падение уровня препарата ниже МЭАК.
Объем распределения, константы скоростей распределения и выведения меперидина, кетобемидона и морфина исследованы у больных, подвергшихся лапа-ротомии. Работы Tamsen показывают, что предоперационное содержание эндогенных опиоидов в головном и спинном мозге существенно влияют на величину МЭАК и степень потребности в аналгезии. Результаты исследований свидетельствуют о выраженном взаимодействии эндогенных и экзогенных опиоидов и об их совместном влиянии на потребность в аналгезии и величину МЭАК. Исследования указывают на зависимость потребности в аналгезии у отдельных больных от содержания эндогенных опиоидов в ЦСЖ.
Доказательные принципы использования КПА при лечении острой боли:
• Метод внутривенной КПА обеспечивает лучшую аналгезию, чем традиционные режимы обезболивания.
• Больные отдают предпочтение методу внутривенной контролируемой пациентом аналгезии по сравнению с другими техниками обезболивания.
• Введение опиатов при внутривенной контролируемой пациентом аналгезии не приводит к снижению их потребления, сокращению сроков пребывания на койке или более низкому уровню связанных с опиатами побочных эффектов по сравнению с традиционными методами перемежающего парентерального введения опиатов.
• Добавление кетамина к морфину в программе КПА не улучшает аналгезию и не снижает риск побочных эффектов опиатов.
• Эпидуральная контролируемая пациентом аналгезия в родах приводит к использованию более низких концентраций доз местных анестетиков, меньшему моторному блоку и меньшему количеству анестетика по сравнению с продленной эпидуральной инфузией.
• Существует мало доказательств относительно преимуществ одного опиата над другим при контролируемой пациентом аналгезии в отношении эффективности и безопасности обезболивания в целом. Отдельный больной по-разному воспринимает эффект различных опиатов.
• Не существует доказательств пользы добавления налоксона к контролируемой пациентом аналгезии морфином, но частота возникновения тошноты и зуда уменьшается.
• Добавление базовой инфузии при внутривенной КПА не повышает качества обезболивания и сна, а также не снижает потребности в контролируемой пациентом аналгезии.
• Метод подкожного введения при КПА так же эффективен, как и при внутривенном способе введения.
• Интраназальная КПА так же эффективна, как и внутривенная.
• Эпидуральная КПА приводит к меньшей суммарной дозе препаратов по сравнению с длительной эпидуральной инфузией без различий в аналгезии и количестве побочных эффектов.
• Риск респираторной депрессии при КПА повышается при использовании базовой инфузии.
• Необходимо добиться адекватной аналгезии до начала КПА. При расчете начального болюса необходимо принять во внимание индивидуальные показатели больного: предыдущее использование опиатов и возраст. Возможно, потребуются индивидуальные расчеты режимов КПА.
• Рутинное использование протиьорвотных не показано, так как не имеет преимуществ над их селективным применением.
• Системы для КПА должны включать антисифонные и антирефлюксные клапаны.
• Концентрация препарата должна быть стандартизирована лечебным учреждением для снижения вероятности программных ошибок.