Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Методы контроля послеоперационной боли

Современная концепция обезболивания базируется на применении антиноцицептивных методик до начала хирургического вмешательства, что позволяет в значительной степени устранять последствия операционной травмы и не просто ликвидировать послеоперационную боль, а контролировать ее.

Наиболее важными методами контроля являются: опережающее обезболивание, сбалансированная аналгезия, контролируемая пациентом аналгезия. Создание служб лечения острой боли позволит более рационально использовать потенциал анестезиологической помощи.
Концепция опережающего, или предупреждающего, обезболивания основана на экспериментальных исследованиях центральной сенситизации, то есть повышенной возбудимости спинальных нейронов. Согласно концепции, проведенная до операции афферентная блокада на уровне спинного мозга уменьшает выраженность и длительность послеоперационной боли. Основой предупреждающей аналгезии является предотвращение изменений нейрональной активности больвоспринимающих структур ЦНС за счет полной блокады или максимального ограничения интенсивности периоперационного ноцицептивного входа. Клиническим результатом является предотвращение развития послеоперационного болевого синдрома или максимальное снижение его интенсивности.
С 1995 года было проведено около 10 контролируемых клинических исследований на эту же тему, к сожалению, с тем же эффектом. Лишь высокие дозировки местных анестетиков при условии их использования до и после операции блокировали нейроэндокринный метаболический ответ при операциях на нижней половине тела.
Провели исследование, посвященное опережающему обезболиванию, что позволило обобщенно оценить данную проблематику на современном этапе. Согласно данным авторов, неэффективность использования методики обусловлена узким пониманием самого термина "опережающее обезболивание", то есть использования обезболивающих препаратов до начала оперативного вмешательства.
Для достижения успеха при использовании метода опережающего обезболивания соблюдают определенные условия, а именно: аналгезия должна быть достаточно глубокой, чтобы блокировать все виды ноцицепции; аналгезия должна быть достаточно широкой, чтобы покрыть все хирургическое поле; аналгезия должна быть достаточно продолжительной, чтобы действовать во время и после операции.
Доказательные принципы эпидуралъной аналгезии при лечении острой боли (уровень)
• Эпидуральная анестезия при всех видах оперативных вмешательств обеспечивает лучшее послеоперационное обезболивание по сравнению с парентеральным введением аналгетиков.
• Эпидуральное введение местных анестетиков улучшает оксигенацию и уменьшает риск развития легочных инфекций и других легочных осложнений по сравнению с парентеральными опиатами.
• Торакальная эпидуральная аналгезия в комбинации с местными анестетиками улучшает функцию кишечника после абдоминальных операций.
• Торакальная эпидуральная аналгезия продолжительностью более 24 ч снижает риск послеоперационного инфаркта миокарда.
• Эпидуральная аналгезия не связана с повышением риска несостоятельности анастомоза в хирургии кишечника.
• Торакальная эпидуральная аналгезия снижает риск развития пневмонии и необходимость вентиляции пациентов с множественными переломами ребер.
• Комбинация торакальной эпидуральной аналгезии и местных анестетиков при нутритивной поддержке приводит к сохранению уровня общего белка при операциях в верхнем отделе брюшной полости.
• Поясничная эпидуральная аналгезия уменьшает риск окклюзии шунта после операций на периферических сосудах.
• Комбинация низких концентраций местных анестетиков и опиатов обеспечивает лучшую аналгезию по сравнению с изолированным использованием этих компонентов.
• Риск стойкого неврологического повреждения при проведении эпидуральной аналгезии достаточно низкий и повышается при поздней диагностике эпидуральной гематомы или абсцесса.
• Немедленная декомпрессия спинного мозга (в течение 8 ч с момента появления неврологических знаков) повышает вероятность частичного или полного неврологического восстановления.
• Проведение эпидуральной аналгезии путем длительной инфузии или КПА смесями местных анестетиков и опиатов является безопасной в общих хирургических палатах при 24-часовом контроле службы острой боли под руководством анестезиолога и мониторировании хорошо подготовленным средним медицинским персоналом.