Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Консервативное лечение остеомиелита

Консервативное лечение как доминирующий метод терапии хронического остеомиелита применяется крайне редко. Среди наших больных оно осуществлено в 8%. Показаниями к нему были:

1. вялотекущий остеомиелит с редкими обострениями (1 раз в 3—5 лет) без свищей, четких очагов деструкции и секвестров, легко поддающийся антибактериальной терапии;
2. наличие местных выраженных трофических расстройств в мягких тканях у людей пожилого возраста и малой перспективности оперативного лечения;
3. наличие слабой костной мозоли при отсутствии обострений и четкого некроза костной ткани;
4. общее тяжелое соматическое состояние больных пожилого возраста, которым было отказано в оперативном лечении или они отказались от него сами.
Наиболее часто консервативное лечение применялось при остеомиелите таза (14,65% больных). Оно было связано с общим тяжелым состоянием больных этой группы в связи с выраженными изменениями внутренних органов (амилоидоз с почечной недостаточностью, миокардиодистрофия, тяжелый, неподдающийся компенсации сахарный диабет).
У 2 больных при поступлении в клинику была уремия из-за поражения почек амилоидным процессом крайней степени, и они, несмотря на проводимое интенсивное лечение в нефрологическом отделении, погибли в течение 2 месяца с момента поступления. На аутопсии было выявлено тяжелое амилоидное поражение всех паренхиматозных органов, а у одного из них — и гнойничковое поражение почек и печени. 6 человек отказались от оперативного лечения, ссылаясь на то, что каждый из них уже был оперирован не менее 4 раз без положитель-ного результата.
Все эти больные в прошлом, вне стен нашего стационара, были подвергнуты паллиативным оперативным вмешательствам. Консервативное лечение у остальных 18 больных было обосновано тем, что у 14 из них костно-деструктивная полость имела небольшие размеры (2x2 см), гнойные затеки отсутствовали, при рентгенологическом исследовании у всех 14 секвестров выявлено не было; 7 имели свищи со скудным гнойным отделяемым, которые, по данным фистулографии, небыли связаны с костной тканью и носили резидуальный характер.
Несмотря на то, что основным методом лечения хронических форм остеомиелита является оперативный, в отдельных случаях консервативное лечение остается единственным средством облегчения состояния больных и предупреждения развития последствий заболевания.
Консервативное лечение заключалось в местном воздействии на патологический очаг и улучшении общего состояния организма больного. Для этого местно проводили санирующие и противовоспалительные процедуры. Кроме того, применяли общую антимикробную, иммунную и трансфузионную терапию. В недалеком прошлом решать эту проблему позволяли антибиотики. В последнее время, в связи с увеличением числа антибиотикорезистентных форм микроорганизмов, задача усложнилась. Применение антибиотиков при любом методе введения их у больных с хроническим остеомиелитом не позволяет создать необходимой терапевтической концентрации в костных полостях и Рубцовых мягко-тканных затеках. Лишь метод регионарной перфузии (Куприянов П. А., 1966; Крупко И. Л., 1966; Фаршатов М. Н. 1966; Ruan R., 1961; Westerman N., Scharfenberger L., 1974; Jones R., 1973) позволяет достичь максимальной концентрации антибиотиков в очаге поражения, но этот метод, к сожалению, не применим у больных с хроническим остеомиелитом таза или позвоночника. Местное введение антибиотиков не позволяет создать длительного и достаточного антибактериального эффекта. Трудность консервативного лечения антибиотиками обусловлена еще и тем, что возможна косвенная стимуляция роста патогенной флоры при неправильном
подборе препаратов. Кроме того, длительное применение антибиотиков приводит к увеличению числа антибиотико-устойчивых штаммов микроорганизмов и появлению аллергических состояний.
Исходя из этого, больным, при наличии показаний к антибиотикотерапии и отсутствии антибиотикограммы, лечение начинали с антибиотиков, которые ранее не применялись. При отсутствии эффекта в ближайшие дни после применения ударных доз назначали антибиотики резерва (гентамицин, линкоцин, линкомицин, цепорин, реверин, клафоран и др.). После получения антибиотикограммы назначались антибиотики, соответствующие чувствительности микрофлоры. Продолжительность курса лечения определяли в соответствии с инструкцией, прилагаемой к тому или иному антибиотику. Длительная антибиотикотерапия нередко приводит к атипичному течению гнойного процесса.
Интенсивная антитуберкулезная терапия и длительное применение антибиотиков не позволили у больного В. своевременно выявить гнойный затек, так как клиническая картина протекала атипично, под остро на фоне туберкулеза легких. Из гноя был высеян стрептомицино зависимый золотистый стафилококк.
Следует учитывать, что многие антибиотики имеют свойство связываться с белками крови и раневого отделяемого, а это приводит к уменьшению биологической активности препарата вследствие понижения концентрации и его депонированию в очаге инфекции в неактивном состоянии, что доказано работами Г. Я. Кивман (1982), С. Kunin (1973), Bagley (1978). Этот эффект наиболее выражен у белков сыворотки крови, особенно альбумина и a2-глобу-лина к группе пенициллинов, цефало-споринов и новых тетрациклинов. Таким образом, при повышении белковых фракций альбумина и а2-глобулина дозировка вводимого препарата должна быть увеличена. При местном применении следует отдавать предпочтение постоянному орошению раны или свища с активной аспирацией раневого содержимого.
При наличии гнойного свища и отсутствии общих проявлений гнойного процесса положительный эффект можно получить местным применением антибиотиков. Свищевой ход предварительно промывают 3% раствором перекиси водорода, что способствует раскрытию ходов и разжижению гнойного содержимого, затем в него вводят раствор антибиотиков.
В клинике чаще всего использовались внутривенный или внутримышечный пути введения антибиотиков. При внутривенном введении целесообразен длительный инфузионный капельный метод применения антибиотиков, позволяющий длительно поддержать высокую концентрацию препарата в организме больного.