Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Концепции анестезиологического обеспечения операций

До определенного исторического периода главной задачей анестезии считали лишь устранение болевых ощущений. Долгое время этого было вполне достаточно, так как хорошее обезболивание позволяло хирургам в значительной степени расширить спектр выполняемых операций. В последующем, когда оперативные доступы к большинству органов человеческого тела были разработаны, возникла необходимость решать проблемы не только анатомические, но и анатомо-функ-циональные. При этом уже стало возможным рассчитывать не только на силы больного, но и искусственно помогать организму преодолевать опасные функциональные расстройства, возникающие во время операции и в ближайший послеоперационный период.

Анестезия стала включать в себя элементы функциональной терапии, которые приобрели решающее значение при большинстве обширных операций, а у тяжело больных — при любых вмешательствах. Именно эти факты позволили наркотизаторам (эфиродателям) трансформироваться в специалистов широкого профиля.
Многочисленными исследованиями установлено, что нейрофизиологические механизмы боли достаточно сложны. Оказалось, что устранение лишь перцепту-ального компонента болевой реакции (психоэмоционального ощущения боли) далеко не исчерпывает всей полноты последствий, которые развиваются в ответ на повреждение; невозможно предупредить развитие нейрогуморальных реакций в ответ на тяжелую травму (операцию) за счет локальной активации той или иной структуры нервной системы, так как воздействие на корковые и подкорковые образования, ответственные за формирование ноцицептивной импульсации (суп-расегментарный уровень), не исключает реализации сегментарного ответа через мотонейроны задних рогов спинного мозга. Периферическая (первичная) гипер-алгезия снижает эффективность узких сегментарных (спинальных) воздействий и блокирует проведение импульсации по первичным афферентам (регионарные методы анестезии). Все это привело к пониманию необходимости придания анестезии многоуровнего характера, предусматривающего воздействие на различные участки нервной системы: рецепторного поля, первичных афферентов, сегментарного и супрасегментарного уровней.
Полное подавление ноцицепции с помощью медикаментозных средств у живого человека, в принципе, недостижимо. Анестезиологу подвластны лишь модуляция ноцицептивного потока, а также снижение информационного паттерна других факторов агрессии (кровопотери, гипоксемии, ацидоза и пр.) с целью уменьшения выраженности ответной реакции организма на травму. Следовательно, при сильном возбуждающем начале ответная реакция неизбежна и она обратно пропорциональна эффективности защиты. Примером крайнего варианта плохой защиты может служить развитие шока при ранениях и травмах. В то же время выполнение плановых хирургических вмешательств в больничных условиях, которые по тяжести агрессии можно приравнять к ранениям и травмам, на фоне адекватной анестезии не сопровождаются критическими расстройствами систем жизнеобеспечения, хотя и проявляются общим адаптационным синдромом. Соответственно, ухудшение качества анестезии смещает вектор стресс-реакции в сторону крайне негативных проявлений.
При определении полноценности анестезии было бы ошибкой ограничивать ее только адекватностью аналгетического компонента. Необходимо учитывать, что общий поток возмущающей импульсации, идущей в ЦНС при повреждении, состоит из мультимодальной афферентации от ноцицепторов, баро-, хемо- и прочих рецепторов, реагирующих на изменение внутренней среды организма при травме (разрезе) тканей, кровотечении, изменении кровотока, кислотно-основного состояния и т. д. Это диктует необходимость комплексного подхода к защите, который ориентирован на поддержание различных гомеостатических процессов во время операции, тем более в случаях, когда в результате патологического процесса наступило истощение адаптационных возможностей организма. Поэтому в процессе анестезии важно не только уменьшать или устранять гемодинамические расстройства и обеспечивать антиноцицептивную защиту, но и осуществлять реализацию плана интенсивной терапии, если ее проводили в предоперационный период.
Известно, что проявления стресс-реакции реализуются в виде нейрогенного и гуморального ответов. Модуляция обоих без устранения причины малоэффективна. Накоплены данные в отношении первичной периферической сенситизации и вторичной центральной гипералгезии (по терминологии академика Крыжановс-кого Г.Н. — патологической алгической системы), предусматривающие возможность повторной стимуляции ноцицептивных рецепторов. Эти факторы являются базисными для упреждающего подхода в анестезиологической практике, направленного на предотвращение чрезмерной активации нейрогуморальных механизмов.
Таким образом, современные представления о патофизиологии боли и формировании стресс-реакции в ответ на травму (операцию) обусловливают ряд положений, имеющих принципиальное значение для обоснования тактики анестезии:
• основные усилия анестезиолога должны быть направлены на афферентное звено рефлекторной дуги, а также на уменьшение ятрогенной активации механизмов, ответственных за эфферентную импульсацию;
• устранение психоэмоционального ощущения боли необходимо сочетать с блокадой вегетативного нейронального и двигательного компонентов ноцицеп-тивной афферентации и с активацией антиноцицептивной системы путем соче-танного использования общих и местных анестетиков с аналгетиками;
• в процессе анестезии необходимо минимализировать угнетение физиологических механизмов антиноцицепции и реактивности основных регуляторных систем;
• рассматривая действия хирурга в операционной ране как дополнительное повреждение, и учитывая способность ноцицептивной системы к самоактивации, следует добиваться деафферентации и включения антиноцицептивной системы до нанесения травматического воздействия;
• анестезию у тяжело больных необходимо объединять единой тактикой и стратегией с интенсивной терапией, проводимой анестезиологом в пред- и послеоперационном периодах.