Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Методика извлечения ларингеальной маски

При раннем пробуждении до полного восстановления нервно-мышечной проводимости возможно развитие спазма голосовой щели, кашля, избыточной секреции слизи, рвоты, закусывания тубуса маски.

Чтобы избежать подобных осложнений, контролируют уровень седации пациента, который должен быть достаточным для подавления рефлекторных реакций на ларингеальную маску до восстановления адекватной самостоятельной вентиляции легких. Маску удаляют при восстановившихся способностях пациента глотать, открывать рот, высовывать язык. Слизь аспирируют перед извлечением ларингеальной маски только из надманжетного пространства. Удаляют воздух из манжеты и извлекают маску одновременно при открывании рта по команде.
Урологические операции, которые выполняют в положении больного на спине, успешно проводят с применением ларингеальной маски. Использование маски имеет ряд преимуществ перед интубационной техникой особенно у пожилых больных, у которых чаще возникают трудности при интубации трахеи из-за ригидности шейного отдела позвоночника. В случаях противопоказаний к спинальной или эпидуральной анестезии во время операций на органах малого таза использование ларингеальной маски можно рассматривать в качестве оптимального варианта обеспечения ИВЛ при общей анестезии. В боковом почечном положении больного на операционном столе (при операции на почках, надпочечниках, верхнем отделе мочеточников) также используют маску, но учитывают, что степень ее фиксации в горле менее надежна, чем при положении на спине. Использование ларингеальной маски в таких ситуациях является альтернативным при предполагаемой трудной интубации трахеи.
Урологические операции с применением ларингеальной маски: резекция стенки мочевого пузыря по поводу опухоли, экстирпация мочевого пузыря, уретеролитотомия в нижней трети мочеточника, иссечение оболочек яичка (гидроцеле), пластика уретры, ушивание везиковагинальных свищей, трансуретральная резекция простаты или опухоли мочевого пузыря.
Поскольку при трансуретральной резекции степень травматизации значительно ниже, чем при открытых операциях, и нет необходимости в мышечной релаксации, то ИВЛ через ларингеальную маску обеспечивают за счет внутривенного введения пропофола и фентанила. Такая техника ИВЛ через ларингеальную маску без применения миорелаксантов обеспечивает быстрый и легкий выход из анестезии.
Использовать ларингеальную маску в педиатрической анестезиологии может только врач, который имеет достаточный опыт ее применения у взрослых. Иногда размер маски, подобранной по возрасту и весу ребенка, не соответствует индивидуальным особенностям гортани, что требует замены маски другого размера.
Методика введения ларингеальной маски у детей не отличается от таковой у взрослых. В связи с более высоким потреблением кислорода у детей десатурацию регистрируют чаще при длительной установке маски. Наиболее часто применяют ларингеальную маску при коротких амбулаторных вмешательствах и диагностических процедурах, особенно когда доступ к голове и шее ребенка ограничен для поддержания проходимости дыхательных путей и оксигенации с помощью лицевой маски.
Особенностью использования ларингеальной маски в педиатрической анестезиологии является ее извлечение, так как при пробуждении ребенка часто возникают ларингоспазм, рвота, закусывание тубуса маски. Поэтому у детей извлекают маску до полного пробуждения на фоне поверхностного наркоза при восстановлении адекватного спонтанного дыхания. Чтобы обеспечить гладкое пробуждение пациента, ограничивают манипуляции с ларингеальной маской и не допускают излишней стимуляции дыхательных путей больного до того, как он проснется и сможет координированно отвечать на команды. Несоблюдение этих правил может привести к различным нежелательным реакциям и снижению сатурации. Категорически запрещается двигать ларингеальную маску вперед и назад, чтобы ускорить пробуждение.
Если вентиляция дыхательным мешком и лицевой маской неадекватна, а интубация трахеи невозможна (например, в экстренных случаях трудной интубации, исключая локальную патологию гортани и глотки), то используют ларингеальную маску. В клинических ситуациях при вышеуказанных ситуациях, описанных в литературе как "невозможная интубация/невозможная вентиляция", отсутствие адекватной вентиляции является показанием к высокочастотной вентиляции или другому экстренному способу обеспечения проходимости дыхательных путей — коникотомии, чрескожной дилатационной трахеостомии.
После успешной установки ларингеальной маски и достижения адекватного газообмена как можно скорее стабилизируют ситуацию (переходят на спонтанную вентиляцию, используют интубацию трахеи, осуществляют трахеостомию), так как риск возникновения регургитации в экстренной ситуации всегда остается высоким. Ларингеальная маска позволяет осуществлять интубацию трахеи "вслепую" (по стилету) или с помощью фибробронхоскопа в случаях трудной интубации. Очевидно, что возможность проведения интубации "вслепую" увеличивается при центральном положении ларингеальной маски: тубус маски облегчает бронхоскопическую визуализацию голосовой щели. При непредвиденных осложнениях, в виде "невозможной вентиляции/невозможной интубации", применение ларингеальной маски с последующей успешной интубацией "вслепую" обеспечивает эффективную вентиляцию и оксигенацию у 94 % пациентов.
Ларингеальная маска облегчает диагностические процедуры с использованием фиброоптических инструментов при обследовании гортани, голосовой щели и трахеобронхиального дерева у детей и взрослых, особенно во время и после хирургических вмешательств на шее, которые имеют высокий риск повреждения гортанной ветви возвратного нерва. При этом помимо технического облегчения проведения процедуры возможно одновременное проведение ИВЛ. Проведение процедур возможно у пациентов в сознании на фоне блокирования глоточных рефлексов местными анестетиками.
В литературе описан клинический опыт применения ларингеальной маски для поддержания проходимости дыхательных путей при общей анестезии во время фиброоптической дуоденохоледохоскопии. При этом эндоскоп вводили через рот мимо приспущенной манжеты маски, с последующим ее раздуванием до прежнего объема.
Необходимость введения назогастрального зонда при установленной ларингеальной маске возникает чаще всего при лапароскопических вмешательствах, когда раздутый желудок мешает визуализации операционного поля и хирургическим манипуляциям. Вводят назогастральный зонд для эвакуации желудочного содержимого или для удаления газа при установленной ларингеальной маске после небольшой дефляции манжеты. После установки зонда давление воздуха в манжете восстанавливают. Для облегчения проталкивания зонда через манжету используют щипцы Мэгилла. Введенный зонд не гарантирует полной эвакуации желудочного содержимого, поэтому после уменьшения объема желудка зонд постепенно извлекают, при этом не прекращают аспирацию и удерживают тубус для предупреждения дислокации маски.
Опубликовали результаты экспериментального использования армированных ларингеальных масок при отоларингологических вмешательствах (операциях в области носа, тонзилэктомиях, фарингопластике). Ларингеальную маску устанавливали под контролем зрения, перед раздуванием манжеты устанавливали санационный катетер. В идеале, катетер должен был размещаться по средней линии вдоль тубуса, но не далее дистального конца маски. Вакуум-аспирацию во время манипуляций проводили непрерывно. Несмотря на отсутствие осложнений, автор указывает на необходимость постоянной готовности анестезиолога и хирургов к интубации трахеи при подобных операциях.
На догоспитальном этапе или при транспортировке пациента в ОИТ стандартной рекомендацией является проведение масочной вентиляции с помощью мешка для ИВЛ до момента, пока пациента не доставят в клинику, где опытный анестезиолог проведет интубацию трахеи. Масочная вентиляция зачастую не обеспечивает адекватной вентиляции легких, приводя к раздуванию желудка с последующей ре-гургитацией и легочной аспирацией. В неотложных ситуациях ларингеальная маска более надежно обеспечивает проходимость дыхательных путей, снижает риск раздувания желудка и позволяет проводить вспомогательную ИВЛ дыхательным объемом до 750 мл (Европейский совет реаниматологов рекомендует для вентиляции ручным мешком с лицевой маской у неинтубированных пациентов дыхательный объем 500 мл). В экстренных ситуациях, например, при политравме или черепно-мозговой травме, успешное введение ларингеальной маски на месте происшествия в позиции пациента сидя или на боку может спасти жизнь пострадавшему, так как интубация трахеи в этих ситуациях чаще всего невозможна.