Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Исследование подвижности лопаток в положении больного лежа на животе

Врач захватывает сверху одной рукой лопатку, а снизу второй рукой — плечо и проводит исследование подвижности лопатки с помощью круговых движений, выполняемых двумя руками одновременно (поднимание, опускание, отведение, приведение, вращение кнаружи, вращение внутрь).

Движения в плечевом суставе возможны в следующем объеме: сгибание (поднимание вверх) — до 110—120°, разгибание (отведение кзади) — до 25—30°, отведение и поднимание до горизонтальной линии — до 90°, вращение кнаружи — до 30—40°, вращение внутрь — до 30—40°, круговое движение — до 360°.
После определения объема движений (активных и пассивных) исследуют силу отдельных или группы одноименных по функции мышц шеи, плечевого пояса, плеча и предплечья. Производят динамометрию.
Методом осмотра и пальпации определяют атрофию, гипотрофию, гипотонию, гипертонию, фибриллярные, фасцикуляр-ные подергивания и другие гиперкинезы мышц шеи, лопатки, предплечья, плеча, грудных мышц, передней зубчатой и др. Пассивными движениями исследуют тонус в руках. Измеряют окружность плеча и предплечья. По методике В. С. Марсовой определяют мышечные сокращения и уплотнения (точки Мюллера, Корнелиуса, Шаде), хруст и крепитацию в мышцах плечевого пояса. Исследование мышц заканчивают миотонометрией с нанесением на карту с миотомами.
Для лечения важно определить разницу между болью, связанной с корешком нерва, и болью, относящейся к другим структурам. Убедительным фактом является то, что боль, отдающаяся в конечность или опоясывающая туловище, может быть связана не только со сдавлением нервного корешка, но и с другими отделами межпозвоночного сегмента. Корешковую боль можно определить по ее характеру — она может быть и тупой, и острой. Последнюю устанавливают по выражению лица пациента или по положению конечности. Боль часто усиливается только при определенных движениях. Боль, вызванная патологией других структур, не проявляется таким образом.
Мышечная слабость, вызванная сдавлением корешка, лучше оценивается статическими тестами; каждая мышца снабжается преимущественно одним корешком.
При исследовании пациентов с жалобами на боль в шее особое внимание следует обращать на состояние грудино-ключично-сосцевидной, передней лестничной, трапециевидной, двуглавой и грудных мышц. Вертеброгенная патология иногда сопровождается болью, которая вызывает рефлекторный спазм как глубоких, так и перечисленных поверхностных мышц. Гипертония мышц приводит к различным противоболевым, защитным установкам головы, лопатки и плеча, а иногда всей руки. Эти объективно определяемые нарушения имеют неоценимое диагностическое и экспортное значение.
Наибольшее клиническое значение имеет определение гипертрофии и напряжения передней лестничной мышцы. Ее исследование проводят следующим образом.
Голова пациента отведена вначале в больную сторону, чтобы расслабить грудино-ключично-сосцевидную мышцу. При этом ключичная головка отводится медиально, пальцы врача одновременно идут вглубь и вниз. Во время глубокого вдоха и задержки дыхания передняя лестничная мышца уплотняется и напрягается. Ее охватывают двумя расставленными пальцами, одновременно пациент наклоняет голову в противоположную от мышцы сторону так, что последняя как бы выпячивается вперед. При пальпации оценивают толщину, плотность и болезненность мышцы.
Сухожильные и периостальные рефлексы на руках исследуют по общепринятой методике: лопаточный, стилорадиальный, сухожильный двуглавой и трехглавой мышц. Имеет значение состояние суставных рефлексов Лери и Майера. При миело-патиях (сдавление спинного мозга выше шейного утолщения или синдром бокового амиотрофического склероза) могут быть патологические пирамидные кистевые рефлексы; пальцевой феномен, рефлексы Россолимо, Бехтерева, Жуковского, Гоффманна.
Исследование чувствительности у пациентов с болью в шее необходимо проводить осторожно. Начинать его надо с определения типичных болевых точек на лице, голове, шее и других отделах верхней части тела.
Болевые точки на лице при синдроме позвоночной артерии. Орбитальная точка Гринштейна — у внутреннего угла глаза и соответствует выходу веточки глазничной артерии. Указательный палец врач помещает в области верхнего внутреннего угла глазницы. Подушечка пальца обращена вверх. При проведении скользящей пальпации артерии возникает боль, иррадиирующая в глаз, лобно-теменную область или на всю половину головы. Она распространяется по вегетативным путям наружных или глубоких сосудов черепа. А. М. Гринштейн (1946) описал ее при заболеваниях в средней черепной ямке при непосредственном раздражении глазничной артерии. Наблюдения показали, что эта точка, как и любая другая сосудистая вегетативная точка, может быть болезненна не только при непосредственном раздражении глазничной артерии, но и рефлекторно, в ответ на раздражение на лобном отрезке шейного вегетативного аппарата.
Темпоральная точка Бирбраэра — болезненность, возникающая при скользящей пальпации ветви наружной височной артерии.
Рефлекс Вермеля — поколачивание подушечками пальцев по ветви наружной височной артерии; при болезненности, напряжении и извитости артерии рефлекс положительный.
Точка позвоночной артерии (Я. Ю. Попелянский, 1961) — медиальнее заднего края кивательной мышцы на линии, соединяющей вершину сосцевидного отростка и остистого отростка эпистрофея. Если эту линию разделить на 3 части, точка позвоночной артерии окажется на границе между наружной и средней третью указательной линии или чуть медиальнее. Прощупываемая в этом месте болезненная точка соответствует той части артерии, где она после выхода из поперечного отростка эпистрофея направляется вверх и латеральнее в отверстие поперечного отростка атланта.
Феномен вибрационной отдачи. Подушечками II и III пальцев в точках позвоночной артерии производят ритмическое поко-лачивание. При положительном феномене возникает боль, иррадиирующая в затылочную, теменную, височную или лобную область, а иногда и в глазное яблоко на стороне покола-чивания. Часто эта боль распространяется на всю половину головы, реже — отдает в лопатку, ключицу, плечо, грудную клетку. Боль, возникающая при поколачивании в точке позвоночной артерии, имеет эмоциональную окраску.