Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Интерпретация результатов анализов и исследований

В литературе не указан четкий порог анемии, при котором больному противопоказано оперативное лечение. Несомненно, что концентрация гемоглобина (Нв) более 100 г/л при отсутствии гиповолемии является достаточной для проведения операции у большинства пациентов.

Исключение составляют пациенты с хронической сердечно-легочной недостаточностью и компенсаторной исходной полицитемией (пороки сердца, хроническая дыхательная недостаточность и др.).
В некоторых клинических ситуациях при показателях гемоглобина 70—90 г/л анестезиолог решает вопрос о необходимости проведения гемотрансфузии. В таких случаях учитывают факторы: как пациент переносит анемию, каков характер анемии — хронический или острый (при хронической анемии организм адаптирован к снижению гемоглобина), каковы характер планируемой операции и объем предполагаемой кровопотери, возраст пациента и наличие у него сопутствующих заболеваний сердца, сосудов, легких.
По рекомендации при операциях с планируемой небольшой интраоперационной кровопотерей у больных класса 2 при отсутствии гиповолемии допустимо снижение гематокрита до 0,18 л/л, у больных класса III по ASA гематокрит должен быть не ниже 0,24 л/л, у больных ИБС — более 30 л/л.
Хотя состояние выраженной анемии увеличивает риск операции, в предоперационный период гемотрансфузии проводят по строгим показаниям, учитывая возможные отрицательные эффекты. Авторы не обнаружили в литературе рекомендаций по показаниям к гемотрансфузиям у больных с полицитемией, у которых понижен показатель H.
Глюкоза крови. Определение показателя глюкозы крови должно стать рутинным методом исследования, так как частота нарушений обмена глюкозы и инсулина достаточно высока. Стабильная нормогликемия является важным условием благоприятного результата операции у многих хирургических больных. Коррекция гликемии проблематична у больных сахарным диабетом, при некоторых онкологических заболеваниях, тяжелом шоке. У пациентов, которые принимают ГЗ-блокаторы, определение глюкозы крови — обязательный метод исследования.
Мочевина и креатинин. Определение мочевины крови, как правило, является рутинным исследованием, хотя нет необходимости исследовать этот параметр у всех пациентов. Прежде всего его определяют у больных с нарушениями функций почек и печени, у пожилых пациентов, у пациентов, страдающих сахарным диабетом, выраженным атеросклерозом сосудов и артериальной гипер-тензией.
Для выяснения причин повышенного уровня мочевины исследуют креатинин крови. Оба этих показателя определяют у больных, которым вводили нефроток-сичные рентгенконтрастные вещества, у больных, длительно получающих диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, аминогликозиды, другие потенциально нефротоксичные препараты, или при высоком риске ишемии почек во время планируемой операции (например, из-за пережатия аорты).
Для определения возможных причин повышения показателей мочевины и креатинина крови исследуют клиренс креатинина. Снижение клиренса креатинина является показанием для коррекции доз многих применяемых в перинаркозном периоде лекарственных препаратов.
Незначительное повышение уровня мочевины при нормальном уровне креатинина не является абсолютным противопоказанием к плановой операции.
Электролиты. Показаниями к определению электролитов плазмы (К+, Na+, СГ, при необходимости — Са++; являются анамнестические данные и результаты физикального осмотра: нарушения функций сердца, печени, почек, пищеварительного тракта, наличие в анамнезе сахарного и несахарного диабетов, других эндокринных расстройств, нарушения водного баланса.
Коррекция гипокалиемии, особенно хронической, в достаточной степени сложный процесс, тем более что после быстрой коррекции риск осложнений со стороны сердца может сохраняться. Противопоказанием к плановой операции является гиперкалиемия (свыше 6 ммоль/л), которая, прежде всего, свидетельствует о недостаточности функции почек и грозит серьезными осложнениями в периоперационный период.
Нарушения концентрации Na связаны с состоянием водного баланса. Особенно обращают внимание на уровень Na у нейрохирургических больных. При тяжелых расстройствах КОС, особенно хронических, а также у больных с некоторыми эндокринными расстройствами серьезной проблемой является нарушение обмена Са++.
Общий белок и альбумин крови. Этот вид исследования не является обязательным для всех больных, но показан при отеках, асците, заболеваниях печени, нарушениях питания. Известно, что гипоальбуминемия коррелирует с неблагоприятными результатами лечения пациентов с острыми заболеваниями. Результаты работ, исследующих терапию альбумином для коррекции гипоальбуминемии, оказались неубедительными.
Vincent J.L. и соавторы провели метаанализное исследование с использованием мультивариантного анализа, включавшее 291 433 пациента, у которых гипоальбуминемию оценивали в качестве предиктора исхода лечения, а также, отдельно, в девяти проспективных контролируемых исследованиях, включавших 535 пациентов, у которых гипоальбуминемия была скоррегирована. Оказалось, что гипоальбуминемия является мощным независимым предиктором неблагоприятного результата. Снижение на каждые 10 г/л концентрации альбумина существенно повышало летальность — на 137 %, заболеваемость — на 89 %, длительность пребывания в ОИТ и в стационаре соответственно на 28 и 71 %, увеличивало ресурсные затраты — на 66 %. Взаимосвязь между гипоальбуминемией и неблагоприятным результатом лечения не зависела от питания пациентов и степени воспаления. Согласно исследованию, терапия альбумином снижала риск послеоперационных осложнений в случаях, когда удавалось повысить концентрацию альбумина в сыворотке крови выше 30 г/л. Таким образом, пока не существует доказательств для отказа от терапии альбумином при наличии гипоальбуминемии перед операцией.