Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Хронические гепатиты

Актуальность проблемы. Хронические гепатиты (ХГ) остаются серьезной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения. Это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости, смертности и летальности, широкой распространенностью среди населения гемоконтактных вирусов (В, С, Д G, F). По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 2 млрд людей, имеющих признаки текущей или завершившейся инфекции вирусом гепатита В, в том числе более 400 млн хронических носителей вируса, более 170 млн больных хроническим гепатитом С.

Хронические гепатиты занимают значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения. На долю вирусных гепатитов (HBV-, HDV-, HCV-инфекции) в общей структуре хронических поражений печени приходится около 70 %.
При всеобщем признании полиэтиологичности этой патологии ведущая роль в ее возникновении принадлежит гепатотропным вирусам, на фоне которых проявляется выраженное патологическое воздействие других агентов.
ХГ — диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, характеризующееся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при сохранении дольковой структуры печени.
Этиология. За последние 20-25 лет достигнут значительный прогресс в понимании сущности хронического гепатита, его этиологии и патогенеза, что определило направление поиска новых диагностических приемов и средств лечения. Появились терминологические разночтения при оценке каждого из типов хронического гепатита. Эти факты явились причиной создания Международным конгрессом гастроэнтерологов, состоявшимся в Лос-Анджелесе в 1994 г., новой классификаций хронических гепатитов, в основу которой положена не морфологическая их характеристика, что предусмотрено Международной классификацией болезней, травм и причин смерти (МКБ, 1999), а вызывающий их этиологический фактор и особенности патогенеза Хронический гепатит рассматривают не как единую болезнь, а как клинический и морфологический синдром, опирающийся на два основополагающих фактора: этиологический и клинико-морфологический В своем развитии он проходит несколько стадий, отражающих его динамику в зависимости от активности процесса, наличия и распространенности фиброзной ткани в печени, вплоть до формирования цирроза печени. Современная классификация хронического гепатита учитывает следующие четыре основных критерия их оценки - этиологию, патогенез, степень активности и стадию хронизации болезни.
В настоящее время известны вирусы гепатитов А, В, С, D, Е, F, G, TTV, SENV, способных вызвать поражение печени Наиболее изученными являются гепатиты А и В, хотя уже многое известно и о гепатитах D, С, Е. Менее изученными гепатитами являются TTV и SENV По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется примерно 50 млн заболевших гепатитом В, от 100 до 200 млн — гепатитом С На сегодняшний день в мире насчитывается 350 млн человек, инфицированных вирусом гепатита С («носителей вируса») В Европе число инфицированных HCV составляет 2 % от всей популяции (5 млн в Западной Европе), в России — от 3 до 4 млн человек. В Санкт-Петербурге заболеваемость гепатитом С более чем в 3 раза превышает общероссийский уровень. В 2001 г. заболеваемость острым гепатитом С в среднем по России составила 17 случаев на 100 тыс. человек, в Петербурге — почти 59 случаев на 100 тыс. Заболеваемость гепатитом В в 2001 г. в Петербурге составила 52 случая на 100 тыс. человек при среднероссийском показателе 35 случаев на 100 тыс. Высокий уровень заболеваемости чаще наблюдается в возрастных группах от 15 до 22 и от 22 до 29 лет, что можно объяснить тем, что передача вируса гепатита В и С в настоящее время осуществляется половым путем или при внутривенном Употреблении наркотиков. По прогнозам ВОЗ, к 2010 г. показатель заболеваемости может утроиться.
Основными этиологическими факторами хронического гепатита признаны вирусы гепатита В, С, D, G, F По-прежнему остается актуальным воздействие гепатотропных лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, противотуберкулезные препараты, гормональные контрацептивы, ряд гипотензивных средств, цитостатики 11 Др.) и алкоголя. Среди этиологических факторов нельзя не упомянуть малярию, лихорадку, лейшманиоз, паразитозы, воздействие ток-сИческих факторов (соли тяжелых металлов, лаки, краски, растворители, органические кислоты, щелочи и др.), наследственно обусловленные метаболические дефекты (нарушения углеводного, жирового обмена, метаболизма желчных кислот, муковисцидоз, недостаточность антитрипсина), имеет значение предрасположенность по системе HLA. Природа аутоиммунного процесса, приводящего к развитию гепатита ПБЦ, первичного склерозирующего холангита, остается до сих пор неясной.
Классификация хронических гепатитов (Международный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994)
По этиологии и патогенезу:
1) хронический вирусный гепатит В;
2) хронический вирусный гепатит С;
3) хронический вирусный гепатит D (дельта);
4) хронический вирусный гепатит неопределенный (вирусы F, G, агент GB);
5) аутоиммунный гепатит;
а) тип 1 (анти-SMA, анти-ANA позитивный);
б) тип 2 (анти-LKM 1 позитивный);
в) тип 3 (анти-SLA позитивный);
6) лекарственно индуцированный;
7) криптогенный (неустановленной этиологии);
8) недостаточность cci-антитрипсина;
9) болезнь Вестфаля-Коновалова-Вильсона;
10) первичный склерозирующий холангит;
11) первичный билиарный цирроз.
По клинико-биохимическим и гистологическим критериям:
1) по активности (определяется тяжестью некровоспалителъного процесса в печени):
а) минимальная;
б) слабовыраженная;
в) умеренно выраженная;
г) выраженная;
2) стадия ХГ (определяется распространенностью фиброза и развитием ЦП):
0 — фиброз отсутствует;
1 — слабовыраженный перипортальный фиброз;
2 — умеренный фиброз с портопортальными септами;
3 — выраженный фиброз с портоцентральными септами;
4 — цирроз печени (степень тяжести и стадия цирроза определяются выраженностью портальной гипертензии и печеночпо-клеточной недостаточности).
При вирусных гепатитах нужно установить фазу вирусной инфекции:
а) репликации с высокой или низкой активностью;
б) интеграции.
В то же время в классификацию не включены врожденные заболевания печени (гемохроматоз), хронический реактивный гепатит, хронический алкогольный гепатит, который может протекать в различных клинико-морфологических формах. По новой классификации, рекомендуется отказаться от терминов «хронический активный гепатит (ХАГ)», «хронический персистирующий гепатит (ХПГ)», «хронический люпо-идный гепатит (ХЛГ)», исключив их из номенклатуры, так как они являются не обозначением разных болезней, а отражают степень активности патологического процесса в печени.
Патогенез По современным представлениям, хронические гепатиты относятся к группе заболеваний с вовлечением в иммунопатологический процесс одного или нескольких звеньев иммунитета. Нарушения в иммунной системе связывают с изменением количества Т- и В-лимфоцитов, подавлением способности клеток отвечать на митоген, угнетением функциональной активности фагоцитов крови.

Рубрики