Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Хирургическое извлечение спермы

После анестезии мошонки в первую очередь проводится процедура забора спермы у пациента с азооспермией из сети яичка (rete testis) - сложного комплекса канальцев, соединяющих яичко и его придаток.

Фиксация придатка яичка для проведения аспирации спермы из сети яичка (RETA)

Хирург фиксирует придаток яичка, придерживая указательным и большим пальцами левой руки верхнюю часть его тела (corpus epididymidis) так, чтобы отечная головка (caput) находилась прямо под кожей. В таком положении возможно проведение аспирации спермы из сети яичка (RF.TA).
Сеть яичка («клубок» канальцев, содержащих сперматозоиды) расположена параллельно придатку под поверхностью яичка. Для выполнения аспирации тонкая игла (без шприца) осторожно вводится на всю длину вдоль оси сети яичка.

Правильное расположение иглы

Игла медленно потягивается обратно, в этот момент на донышке голубой насадки иглы (часть иглы, прикрепляющаяся к шприцу) появляется капелька прозрачной или мутноватой жидкости. Это свидетельствует о том, что кончик иглы находится в сети яичка.

Аспирация спермы

2-миллилитровый шприц, содержащий 0,5 мл физиологического раствора или питательной среды, присоединяется к игле, после чего производится аспирация содержимого сети яичка с одновременным извлечением иглы из яичка.
Капли жидкости, полученной из сети яичка, направляются на исследование к эмбриологу. Процедура RETA заканчивается успешным получением сперматозоидов, подходящих для ИКСИ, у одного из 6 мужчин с обструктивной азооспермией.
После анализа спермиев Питера, извлеченных в ходе аспирации из сети яичка, выяснилось, что они неактивны и не подходят для использования в методике ИКСИ.

Чрескожная аспирация спермы из придатка яичка (PESA)

Если процедура RETA оказалась безуспешной для получения жизнеспособных сперматозоидов, хирург продолжает вмешательство проведением чрескожной аспирации спермы (PESA). Игла-бабочка большего диаметра соединяется со шприцем объемом 10 мл, содержащим 0,5 мл физиологического раствора, проводится через кожу в головку придатка яичка и продвигается еще примерно на полсантиметра до его тела (corpus epididymidis).
Во время процедуры ассистент держит шприц и постоянно тянет поршень на себя, создавая внутри шприца отрицательное давление.

Создание вакуума для аспирации жидкости из придатка яичка

В то время как ассистент, потягивая за поршень, создает вакуум внутри шприца, оператор аккуратно перемещает иглу в тканях, пока в трубочке, присоединенной к игле-бабочке, не появится прозрачная, мутноватая или окрашенная кровью жидкость (вместе с пузырьками воздуха).
Когда трубочка наполнится жидкостью или прекратится ее ток, вакуум устраняется, на трубочку накладывается зажим, а игла полностью извлекается. Шприц объемом 1 мл, содержащий 0,5 мл физиологического раствора (или питательной среды), подсоединяется к трубочке вместо большого шприца, и жидкость из нее аккуратно изливается под давлением в пробирку или на чашку Петри, которую держит эмбриолог.

Подготовка образца для эмбриолога

Процедура PESA эффективна в плане получения пригодных для ИКСИ спермиев у 70% пациентов с обефуктивным бесплодием. Микроскопия полученной жидкости обычно выявляет высокое содержание сперматозоидов, обладающих способностью к поступательным движениям; их количество позволяет даже сделать запас посредством криоконсервации.
Пациенты могут вернуться к обычному образу жизни уже через несколько дней. Послеоперационные боли не выражены, иногда возможно появление небольших кровоподтеков в месте операции, в редких случаях - гематомы.

Аспирация спермы из яичка (TESA)

Если с помощью методов RETA и PESA получить сперму не удалось, прибегают к процедуре TESA. Широкопросветная игла-бабочка соединяется со шприцем объемом 20 мл и производится пункция переднего участка яичка в то время, как ассистент создает внутри шприца отрицательное давление.
При надавливании на яичко поток светлой, окрашенной кровью жидкости устремляется в трубочку, насаженную на иглу. Поддерживая вакуум внутри шприца, кончик иглы перемещают в 10-15 разных точек внутри ткани яичка. После этого просвет трубочки пережимают зажимом, а вакуум устраняется.
По мере извлечения иглы на поверхность кожи выходит маленький участок ткани яичка, который отсекается ножницами вровень с кожей.
Жидкость и фрагмент ткани впоследствии подвергаются тщательному исследованию эмбриологом.
В большинстве случаев обструктивной азооспермии среди спермиев, полученных при TESA, обнаруживаются клетки с ограниченной активностью или вовсе неподвижные, но в гораздо меньшем количестве, чем при PESA. Если и TESA оказалась неуспешной, для извлечения сперматозоидов приходится прибегнуть к биопсии яичка (TESE).
К счастью, такая необходимость возникает при обструктивном бесплодии достаточно редко; процедура может быть произведена в продолжение того же вмешательства под местной анестезией.

Экстракция спермы из яичка (TESE)

Экстракция спермы из яичка (TESE), или биопсия яичка, обычно назначается при первичной тестикулярной недостаточности и неуспешности TESA. В таких случаях количество сперматозоидов в яичках крайне ограничено и их очень сложно обнаружить.
На коже мошонки делается разрез длиной 1-2 см с обнажением влагалищной оболочки, окружающей яичко. Она и расположенная под ней белочная оболочка также рассекаются и небольшой (около 5 мм) участок ткани яичка извлекается на ее поверхность и отсекается.
Образец ткани направляется на исследование эмбриолога. Белочная, влагалищная и мясистая оболочки мошонки, а также кожа ушиваются несколькими швами из рассасывающегося материала.