Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Хирургические методы коррекции

Основные показания для хирургического лечения больных с проявлениями ПГ.

1. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка.
2. Асцит, резистентный к консервативной терапии.
3. Проявления гиперспленизма с критической панцитопенией, не поддающиеся лечению консервативными методами.
4. Резкое расширение вен желудка на фоне выраженной ПГ.

Противопоказания к проведению хирургического лечения ПГ:
1. Декомпенсированная ПГ.
2. Активность воспалительного процесса в печени.
3. Выраженные проявления печеночноклеточной недостаточности (желтуха, печеночная энцефалопатия).

Основные виды хирургических вмешательств при ПГ:
1. Операции, направленные на создание новых путей оттока из сосудов портальной системы (портокавальные анастомозы, органопексия).
2. Операции, направленные на отведение асцитической жидкости из брюшной полости (дренирование брюшной полости, перитонеовенозное шунтирование, парацентез).
3. Операции, направленные на уменьшение притока крови в сосуды портальной системы (спленэктомия, перевязка артерий, деартериализация печени путем эмболизации сосудов), операция Таннера, склеротерапия, эндоскопическое лигирование вен.
4. Операции, направленные на декомпрессию, лимфоотток (дренирование грудного лимфатического протока, лимфовенозные анастомозы).
За основу оперативного вмешательства была взята идея декомпрессии портальной системы, т. е. создание новых путей оттока крови из системы воротной вены. Для решения этой задачи почти одновременно были предложены два типа операций:
1) сосудистый портокавальный анастомоз;
2) оментопариетопексия (т. е. подшивание большого сальника к передней брюшной стенке), которая дала начало новому направлению в хирургии портальной гипертензии, названному органоанастомозами.
Идея анастомоза между воротной и полой венами воплощена в эксперименте в 1877 г. русским хирургом Н, В. Экконом. В дальнейшем увлечение сосудистыми портосистемными анастомозами чередовалось с периодами их забвения. За истекший период было предложено множество вариантов прямых и селективных операций. В то же время применение в клинической практике сосудистых портосистемных анастомозов поставило целый ряд проблем: их непереносимость для больных циррозом в декомпенсированной стадии, наличие высокой летальности, развитие печеночной недостаточности, портосистемной энцефалопатии. Главный недостаток портосистемных анастомозов связан с существенным снижением портальной перфузии печени и увеличением объема шунтирующейся крови. Указанное явление обусловило создание так называемых селективных анастомозов, с помощью которых осуществляется преимущественно декомпрессия притоков воротной вены. Вместе с тем возлагавшиеся на начальном этапе надежды на селективные шунты с целью неполной декомпрессии портального кровотока и сохранением перфузии печени не оправдались. В настоящее время чрезъяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (transjugular intrahepatic portosystemic shunt — TIPS) является предпочтительным, так как позволяет выполнить эффективную декомпрессию портальной системы. TIPS представляет собой шунт (бок в бок), обеспечивающий сообщение между основной ветвью воротной и печеночной веной. Предпосылкой для использования данного метода явилось создание растяжных сосудистых протезов (стентов), позволяющих в течение длительного времени поддерживать хорошее функциональное состояние внутрипеченочных шунтов. Операция TIPS проводится путем катетеризации печеночной вены через яремную вену. С помощью специальной пункционной иглы через катетер, находящийся в печеночной вене, делают пункцию внутрипеченочной ветви воротной вены. Ткань между печеночной веной и ветвью воротной вены дилатируется с помощью баллонного катетера. В дальнейшем вводится стент.
Наряду с положительными моментами указанного оперативного вмешательства (летальность составляет 03 %, отсутствие рецидива кровотечения в течение 1 мес), имеются многочисленные нерешенные проблемы: высокий риск формирования внутрипеченочных шунтов, развития стенозирования и облитерации. TIPS, как и другие шунтирующие операции, ухудшает гиперкинетический кровоток и снижает портальную синусоидальную перфузию.
Врачебная тактика при острых кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка. Летальность как при консервативном, так и хирургическом лечении высокая и составляет 1745 %. Однако отмечают, что при консервативном лечении летальность оказывается в 3 раза выше, чем при хирургическом. Безусловно, консервативная терапия дает временный эффект, но в то же время и дополнительную возможность для подготовки больного к последующему оперативному лечению.
При подозрении или наличии кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка рекомендуются следующие мероприятия:
1. Необходимо госпитализировать больного в хирургический стационар. При возникновении кровотечения на терапевтическом отделении необходима экстренная консультация хирурга.
2 Строгий постельный режим.
3. Холод на эпигастрий.
4. Для установления характера кровотечения целесообразно проведение диагностической и лечебной эндоскопии. После эндоскопической диагностики и распознавания варикозных вен как источника кровотечения немедленно проводится баллонная тампонада, оказывающая гемостатическое действие путем механического сдавления кровоточащих вен пищевода и желудка. С этой целью вводится зонд СенгстейкенаБлэйкмора, что дает возможность остановить кровотечение в 95 % случаев.
В связи с опасностью некроза и изъязвления слизистой оболочки пищевода и желудка воздух из баллона выпускают через каждые 56 ч. Зонд извлекают через 12 сут.
5. Для снижения давления в портальной системе применяются вазопрессин в дозе 20 ЕД в 100200 мл 5 % раствора глюкозы. При необходимости повторяют инфузию вазопрессина в той же дозе каждые 4 ч. Показан синтетический аналог вазопрессина — глипрессин по 2 мг 6 раз в сутки. Эффективен также аналог вазопрессина продленного действия — терлипрессин (реместип). Препарат вводится внутривенно в дозе 2 мкг каждые 6 ч. Благодаря остановке или значительному уменьшению кровотечения вследствие спазма сосудов висцерального русла (система v. porta) терлипрессин оказывает положительное действие у 70 % больных. Реместил, в свою очередь, уменьшает приток крови к варикозно расширенным венам пищевода и желудка, при этом отсутствуют побочные эффекты, характерные для вазопрессина.
Рекомендуются также инфузии раствора вазопрессина и нитропруссида натрия в дозе 12 мк). В этом случае остановка кровотечений наступает у 80 % больных. Побочных эффектов вазопрессина, как правило, не наблюдается.
Целесообразно сочетание внутривенного капельного введения вазопрессина с сублингвальным приемом нитроглицерина (каждые 30 мин 45 раз). Нитроглицерин можно использовать не только для уменьшения побочных эффектов вазопрессина, но и в качестве самостоятельного средства для остановки кровотечения при гипертоническом и переходном типах. Для этого 1 % спиртовой раствор нитроглицерина 1 мл (10 мг) в 400 мл раствора Рингера вводится в/в капельно со скоростью от 15 до 30 кап. в минуту в зависимости от исходной величины АД, степени его снижения. При введении нитроглицерина уровень гистолического АД не должен падать ниже 100 мм рт. ст. На этом фоне портальное давление уменьшается на 30 %, что способствует остановке кровотечения.
Эффективным препаратом для купирования кровотечения является соматостатин, вырабатывающийся в гипоталамусе и островках Лангерганса. Препарат применяется при острых кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, а также при кровотечении из гастродуоденальных язв. Соматостатин вводится в/в одномоментно в дозе 250 мкг, а затем капельно (250 мкг/ч) на протяжении суток. Лечение соматостатином эффективно у 80 % больных.
В последние годы для лечения кровотечений из расширенных вен пищевода и желудка используют октреотид (сандостатин), являющийся синтетическим аналогом соматостатина. Сандостатин снижает уровень кровоснабжения внутренних органов, и уменьшается печеночный кровоток, а также заклинивающее давление в печеночных венах и чреспеченочный градиент, давление в варикозно расширенных венах, кровоток в непарной вене. Эффективность препарата составляет около 65 % и сопоставима с таковой при склеротерапии. Сандостатин применяется ВнУтримышечно в дозе 0,2 мл или по 0,1 мл 2 раза в день на протяжении 34 дней.