Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Этиология и патогенез пояснично-крестцового радикулита

Заболевания оболочек тех отделов спинного мозга, корешки которых образуют пояснично-крестцовое сплетение (V поясничный и крестцовые), и заболевания конского хвоста (воспаления, опухоли, гуммы), вызывающие менингомиелит или радикулит; инфекции, интоксикации, местное переохлаждение, сосудистые нарушения; различные процессы в позвоночнике (незаращение дужек крестцовых позвонков, люмбализация и сакрализация, спондилоартриты, туберкулезный спондилит и метастатические опухоли, дающие пояс-нично-крестцовый фуникулит); заболевания органов малого таза (оофорит, сальпингит, опухоли матки, прямой кишки и др.), сдавливающие пояснично-крестцовое сплетение или вызывающие пояснично-крестцовый плексит; абсцессы и опухоли в толще ягодицы и бедра, вызывающие трунцит или неврит седалищного нерва; подъем тяжестей, чрезмерные боковые наклонные и вращательные нагрузки на позвоночник, вызывающие напряжение коротких мышц спины и их рефлекторный спазм. Последний образует мышечный блок диска, вовлекая в патологический процесс спинномозговые нервы и сопровождающие их сосуды, компрессия которых приводит к потере чувствительности, отекам и болевому синдрому.

Основные неврологические синдромы при пояс-нично-крестцовой форме боли можно представить в следующем виде.
1. Субклиническая форма.
2. Клиническая (алгическая) — фибромиозиты, люмбаго острое и хроническое (рецидивирующее).
3. Блокада одного-двух сегментов (односторонние компрессионные синдромы): а) корешка — невралгические и невритические; б) конуса, эпиконуса, конского хвоста; в) медуллярных артерий; сочетание.
4. Реактивно-воспалительные синдромы: а) ограниченный эпидурит; б) спинальный арахноидит, арахнорадикулит.
Субклиническая форма. В начальной фазе болезни появляется синдром утомляемости мышц спины и поясницы, который проявляется субклиническими признаками, в частности утомлением длинных мышц спины и поясницы при длительном нахождении в одной позе: в положении стоя больные переминаются с ноги на ногу, в положении сидя — часто меняют наклон туловища, отыскивая удобную позу. Этот синдром чаще встречается у людей молодого возраста, подвергающихся различным статическим нагрузкам.
Алгическая форма. Фибромиозиты. Больные отмечают утомляемость и тупую боль в длинных мышцах спины и поясницы. При пальпации отмечаются уплотнение и напряжение мышц, в отдельных местах резко болезненные узелки, боль в паравертебральных точках.
Люмбаго острое и хроническое. При синдроме люмбаго провоцирующими факторами (как и двух предьщущих вариантов) могут быть травмы, перегрузки по оси тела и переохлаждение, нередко — их сочетание. Болевой синдром проявляется в области поясницы, реже — крестца. Вследствие острой боли развивается защитное напряжение глубоких межпозвонковых мышц (наступает блокада одного или двух сегментов): возникают уплотнение поясничного лордоза, сколиоз, кифосколиоз и ограничение подвижности позвоночника. Одностороннее сжатие диска и выпячивание в другую сторону ведет к резкому раздражению окончаний синувер-тебрального нерва в наружных волокнах фиброзного кольца и в задней продольной связке, а также симпатических волокон, оплетающих диск, и близлежащих тканей. В результате появляется отчетливая рефлекторная контрактура мышц, а боль нередко носит характер симпаталгии.
Односторонние компрессионные синдромы. При травме позвоночника, подвывихах позвонковых суставов, блокаде одного-двух сегментов чаще встречаются синдромы компрессии (сдавления) корешка, особенно корешковой артерии. В развитии указанных синдромов следует выделить две формы: алгическую и невритическую. Эти формы могут быть и фазами болезни.
Алгическая (невралгическая) фаза характеризуется появлением резкой боли в пояснице и крестце, иррадиирующей по ходу седалищного нерва (боль локализуется в зоне иннервации одного или двух-трех корешков). Резко ограничены движения в пояснице. Определяются так называемые симптомы натяжения корешков и седалищного нерва: симптомы Нери, Дежерина, Ласега, Бехтерева (перекрестный симптом Ласега) и другие. При вовлечении в процесс бедренного нерва больного исследуют в положении на животе: максимальное сгибание голени вызывает боль по передней поверхности бедра (симптом Штрюмпелля—Мацкевича); во время разгибания бедра при выпрямленной ноге возникает боль по ходу бедренного нерва (симптом Вассермана). Больной ходит с трудом, мелкими (из-за боли) шагами, при стоянии сгибает больную ногу в колене, при попытке сесть опирается на руки и здоровую ягодицу (симптом распорки, или треноги), сгибая при этом больную ногу.
Невритическая фаза компрессии корешка характеризуется усилением боли, снижением рефлексов на больной ноге (в первую очередь ахиллова), а нередко и полным угнетением их, появлением гипотонии и атрофии ягодичных мышц и мышц голени на больной стороне, слабостью разгибателей или сгибателей стопы и пальцев, гипестезией или анестезией в зоне иннервации преимущественно пострадавших корешков. Определяется резкая болезненность при пальпации паравертебральных точек. Нередко глубокая пальпация рядом с остистым отростком вызывает не только местную боль, но и отдачу боли в ногу, по ходу седалищного нерва — симптом звонка. Этот симптом обычно указывает на наличие грыжи диска на уровне пальпируемого межпозвонкового промежутка.
Симптом компрессии эпиконуса, конуса и конского хвоста чаще наблюдается при травмах позвоночника и спинного мозга или опухолях, реже — при высокой локализации грыжи.
К синдромам сдавления радикуло-медуллярных артерий относится так называемый парализующий ишиас (синдром компрессии артерии Депрожа—Готтрона, или радикуло-эпиконусный синдром).