Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Диазепам

Дериват бензодиазепина, препараты которого выпускают под разными названиями: валиум, реланиум, седуксен, сибазон, фаустан. Это кристаллическое, почти бесцветное вещество, нерастворимое в воде. Растворителем препаратов диазепама является пропиленгликоль в сочетании с этанолом, бензоатом натрия и бензойной кислотой.

Проявляют осторожность при разведении препаратов диазепама в водных растворах и при смешивании с различными лекарственными веществами, чтобы не вызвать образования эмульсии. Валиум и седуксен выпускают в ампулах из желтого стекла по 2 мл (10 мг), что является средней разовой дозой.
Метаболизм. После введения минимальной седативной дозы (0,1 мг/кг) диазепам связывается с белками плазмы, после чего быстро снижается его плазменная концентрация. При использовании дозы до 0,3 мг/кг снижение концентрации диазепама в крови происходит более медленно. Через 6—8 ч плазменный уровень диазепама и его основного метаболита диметилдиазепама вновь возрастает, так как препарат способен депонироваться в жировой ткани. Гепарин конкурирует с диазепамом, вытесняя его из белков и увеличивая свободную фракцию препарата: после введения 1000 ЕД гепарина свободная фракция диазепама повышается на 200 %. При повторном введении препаратов диазепама возможен кумуляционный эффект. При внутривенном введении в дозе 20 мг диазепам и его метаболиты обнаруживают в крови у взрослых в течение более 50 ч.
Токсичность диазепама невелика. Описаны благоприятные исходы интенсивной детоксикационной терапии после перорального приема 1200—1500 мг препарата.
Механизм действия. Нейромедиаторные особенности диазепамового сна своеобразны. Диазепам, гематогенным путем попадая в головной мозг, умеренно угнетает образование и действие дофамина и норадреналина в мозговых структурах и усиливает нарушение проводимости в образованиях, где основным нейромеди-атором является ГАМК. Считают, что молекулярный механизм центрального действия диазепама определяется взаимодействием его молекул со специфическими бензодиазепиновыми рецепторами (БД-рецепторами). Бензадиазепиновый рецептор и ГАМК-БД-рецептор — различные, но функционально связанные образования, которые формируют комплекс "ГАМК-рецептор-хлоридный канал" в субсинаптической мембране нейронов, играющий существенное значение в передаче возбуждения. В значительных дозах диазепам оказывает центральный миорелак-сирующий эффект за счет усиления ГАМК-эргического торможения в мотонейронах спинного мозга.
Действие на ЦНС и нервно-мышечную передачу. Диазепам оказывает угнетающее действие на кору больших полушарий, снижая возбудимость таламуса, лим-бической системы и ретикулярной формации ствола мозга. Корковые влияния являются вторичным эффектом диазепама, опосредованным через подкорковые структуры головного мозга. Подавляя активность гиппокампа, диазепам облегчает наступление медикаментозного сна, особенностью которого является антероград-ная и ретроградная амнезии, распространяющиеся на весь период глубокой транквилизации больного.
Как и другие бензодиазепины, диазепам угнетает возбудимость афферентных и эфферентных систем головного мозга с обеспечением направленной защиты организма от болевого стресса. Установлено, что бензодиазепины обладают свойством повышения устойчивости к боли за счет угнетения ее эмоционального компонента, то есть являются в какой-то мере неспецифическими аналгетиками. Облегчение ГАМК-эргической передачи сопровождается снижением болевой чувствительности вследствие связи между системами ГАМК и опиоидных пептидов.
Диазепам обладает противосудорожным эффектом, действуя на гиппокамп и височную долю мозга. Отчетливое клиническое противосудорожное действие диазепама при эпилепсии и центральных мышечных гипертензиях, например, при токсических реакциях на местные анестетики, определяется повышением порога возбудимости таламуса и лимбических структур и прерыванием патологической импульсации на уровне этих образований. Этот эффект диазепама связан с развитием миорелаксации, имеющей и спинальный механизм.
Диазепам приводит к вазодилятации артерий и вен головного мозга. Как и другие бензодиазепины, диазепам обладает вегетотропным действием, с его помощью купируют предоперационную тахикардию эмоционального генеза, аритмию, артериальную гипертензию.
Действие на дыхание. При внутривенном введении седативные дозы диазепама не оказывают клинически значимое влияние на дыхание. Апноэ в ответ на быстрое введение препарата объясняют высокой индивидуальной чувствительностью и наблюдают достаточно редко. В начале диазепамового сна наступает мышечное расслабление с частичным западением языка, но введение такому больному воздуховода вызывает кашлевую реакцию и пробуждение. Когда диазепам в полной мере проявляет гипнотический (потерю сознания) и центральный релаксирующий эффекты, развивается гиповентиляция со снижением МОД у некоторых больных на 20—38 % от уровня бодрствования: р02 отчетливо снижается с повышением рСО. При этом чувствительность дыхательного центра к СО, под влиянием диазепама не меняется. Такая особенность требует применять вспомогательную ИВЛ при индукции в наркоз с помощью препаратов диазепама и выполнять интубацию трахеи для проведения контролируемой ИВЛ. Синергизм диазепама с миорелаксантами во время анестезии не сопровождается длительной депрессией дыхания в посленаркозный период.
Действие на сердечно-сосудистую систему. При введении седативных доз диазепама кровоснабжение миокарда у пациентов с ИБС возрастает более чем на 70 %, у здоровых людей — на 22,5 %. Увеличение коронарного кровотока связано с непосредственным коронарорасширяющим действием препарата.
Диазепам предупреждает прямой коронаросуживающий эффект вазопрессина. Установлено центральное антиаритмическое действие седуксена: препарат повышает порог возбудимости миокарда и усиливает антиаритмический эффект лидокаина.
Диазепам незначительно повышает общее легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии.
При использовании значительной дозы диазепама развивается умеренная артериальная гипотензия. У пациентов с глубокими расстройствами сердечной деятельности может развиться значительная артериальная гипотензия, особенно на фоне выраженной гиповолемии. Имеются единичные сообщения о коллапсе кровообращения после вводного наркоза седуксеном.
Действие на печень. Препараты диазепама не влияют на печеночный кровоток, портальное давление и функции печени в дозах, используемых в анестезиологии.
Действие на почки. Изменения функции почек на фоне действия диазепама носят обратимый характер, хотя под его влиянием происходит некоторое увеличение клубочковой фильтрации и снижение почечного сосудистого сопротивления, что приводит к некоторому уменьшению экскреции осмотически активных субстанций с мочой. Это снижение одинаково для пациентов с практически здоровыми почками и на фоне хронической почечной недостаточности, что позволяет применять препараты диазепама для премедикации и вводного наркоза у больных с существенно нарушенным функциональным состоянием почек.
Действие на другие системы и органы. На сократительную способность матки диазепам не влияет, что вместе с отсутствием нефротоксичности позволяет применять сибазон в дозе 0,1—0,5 мг/кг при патологическом течении беременности. В дозе более 0,5 мг/кг сибазон незначительно снижает системное АД, что сказывается на маточно-плацентарном кровообращении. Диазепам легко проникает через плацентарный барьер: концентрация в крови матери и плода после введения быстро становится одинаковой.
Диазепам не вызывает существенных изменений активности эндокринной системы, наоборот, он уменьшает ее ответ на травму при сохранении чувствительности периферических структур к адреналину, уменьшая одновременно эффекты гистамина и ацетилхолина на жизненно важные функции, хотя и не является прямым антагонистом этих биологически активных веществ. Установлено, что седуксен в дозе 0,2 мг/кг снижает концентрацию свободного кортизола в крови на фоне предоперационного напряжения.
Клинические проявления анестезии. В анестезиологии применяют 0,5 % раствор диазепама с почти нейтральным значением рН (6,4—6,9).
Закономерная клиническая стадийность сна при применении диазепама отсутствует; глазные рефлексы сохранены. При внутривенном введении 10-20 мгу взрослого человека чувство страха снижается через 30—90 с, а продолжительность седативного эффекта составляет 15—20 мин и более. Снотворный эффект после внутривенного введения седуксена развивается через 1—2 мин, хотя для достижения уровня подавления сознания, напоминающего физиологический сон, используют дозировки 0,25—1,5 мг/кг. Седуксеновый сон при средней дозе транквилизатора 0,3 мг/кг внутривенно обычно продолжается не более 10 мин, после чего начинает восстанавливаться сознание. Ориентация пациента в окружающей обстановке в течение последующих 10 мин резко нарушена. В отличие от нейролептиков диазепам не обладает выраженными антипсихотическими свойствами с длительным угнетением сознания. Применение его в небольших дозах характеризуют быстрым восстановлением адекватных реакций на окружающую обстановку.
Иногда начальный эффект диазепама поддерживают последующим введением натрия оксибутирата, что ускоряет наступление оксибутиратового сна и предупреждает судорожные реакции. При такой индукции не возникает ларинго- и бронхоспазм, хорошо расслабляются шейные и жевательные мышцы, сокращается потребность в миорелаксантах по сравнению с другими методами общей анестезии, если применяют контролируемую ИВЛ.
В качестве одного из основных компонентов анестезиологического пособия диазепам нашел применение в программе сбалансированной анестезии под названием "атаралгезии", которая введена в практику Бунятяном А.А. и его сотрудниками в 1968 году. Аналгетический компонент атаралгезии обеспечивают опиоида-ми (фентанилом, реже — дипидолором и др.). Особенно благоприятное течение такой анестезии наблюдают при внутривенном введении диазепама (седуксена, сибазона) в дозе 0,3 мг/кг. Полноценная атаралгезии отличается стабильностью показателей кровообращения, умеренной блокадой симпатоадреналовой системы, сохранением функциональной активности печени и почек, устойчивостью кислотно-основного состояния крови, а также спокойным пробуждением больного без существенной постнаркотической депрессии сознания. Заслуживает внимания отчетливое снижение болевой чувствительности на протяжении первых 5—6 часов после завершения анестезии.
Преимущества диазепиновой анестезии. Диазепам потенцирует действие снотворных, общих анестетиков, наркотических аналгетиков и нейролептиков (гало-перидила, дроперидола). Обладая свойствами центрального миорелаксанта, диазепам позволяет уменьшить дозы периферических миорелаксантов, при этом повышая длительность нервно-мышечного блока, вызываемого недеполяризующими миорелаксантами, и укорачивая длительность миопаралитического действия деполяризующих миорелаксантов. В клинических условиях доказано отчетливое антигипоксическое действие диазепама в терапевтических дозах; считают, что по выраженности защитного эффекта при гипоксии, диазепам близок к натрию оксибутирату, но превосходит его по длительности действия, которое сохраняется до 4-5 ч после введения.
Недостатки диазепиновой анестезии. Диазепам не повышает тонус блуждающего нерва, но и не блокирует вагусные реакции, что вынуждает всегда сочетать его применение с парасимпатолитиками (атропином, скополамином). Основным недостатком, который не позволяет отнести сибазон к "настоящим" внутривенным наркотикам, считают отсутствие точного дозозависимого действия и, в результате этого, непостоянство наркотического эффекта, что заставляет индивидуально подбирать "анестетическую дозу" препарата. Отсутствие закономерной стадийности сна усложняет контроль за течением анестезии при применении диазепама, при этом наиболее информативными признаками, по которым ориентируются, являются уровень системного АД, качественные характеристики показателей кровообращения (ЧСС, ритмичность, наполнение пульса), состояние периферического кровотока (цвет, влажность кожи, симптом белого пятна, темп почасового мочеотделения), показатели пульсоксиметрии. При болюсном внутривенном использовании диазепама повышается риск развития постинфузионных тромбофлебитов.
Взаимодействие с лекарственными средствами. Диазепам обладает синергетическим действием с миорелаксантами, поэтому ограничивают введение последних во второй половине анестезиологического пособия во избежание задержки восстановления мышечного тонуса и адекватного самостоятельного дыхания.