Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Данные объективного обследования

Общее развитие и телосложение: масса, рост, изменение скелета и суставов; кожа и видимые слизистые оболочки, рубцовые изменения, пигментация, цвет, тургор; лимфатические узлы и миндалины. Температура тела, форма грудной клетки. Тип, частота и ритм дыхания. Данные перкуссии и аускультации легких. Границы сердечной тупости. Тоны сердца. Пульс на лучевых, височных артериях и тыльных артериях стоп. Артериальное давление. Состояние подкожных вен, органов брюшной полости и мочеполовой системы.

Врожденные и приобретенные деформации костно-суставной системы, рубцовые изменения кожи, мышц и других мягких тканей, заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, печени, желчного пузыря, пищеварительного тракта и почек имеют большое значение в появлении боли в шее и особенно в формировании ряда неврологических синдромов. Имеют значение экстеро-, проприо- и интероцептивные вегетативно-трофические влияния на ткани позвоночника и его вегетативные образования. При этом возникают вегетативно-троори-ческие изменения, прежде всего в соединительно-тканных образованиях. При хронических заболеваниях внутренних органов помимо рефлекторных механизмов в патогенезе боли в шее имеют значение инфекционно-токсические, инфекци-онно-аллергические факторы и обменные нарушения, которые вызывают нарушения не только в позвоночнике, но и в мышцах и фасциях. Однако роль этих факторов в настоящее время явно недооценивают, а порой и вовсе не учитывают.
Особого внимания заслуживает состояние вегетативно-эндокринной сферы. Известно, что у лиц с эндокринными заболеваниями, в частности гипоталамо-гипофизарными, развиваются дистрофические изменения в позвоночнике — так называемая эндокринная спондилопатия. Подобные изменения наблюдаются у лиц при врожденном синдроме Шерешевского— Тернера, синдроме Клайнфелтера и др. Экзацербация (обострение) заболевания позвоночника у женщин наиболее часто возникает в климактерический период.
Неврологические исследования больных с жалобами на боль в шее проводят по общепринятой методике. При исследовании функции черепных нервов обращают внимание на состояние глазодвигательных мышц, которые поражаются при органической стадии синдрома позвоночной артерии вследствие дисгемических компрессионно-рефлекторных или вторичных тромботических нарушений в концовых дистальных сосудах вертебробазилярной системы, питающих средний мозг. При этом возможны ограниченные ядерные поражения, которые сопровождаются изолированным парезом или параличом отдельных мышц глаза. При исследовании функции тройничного нерва следует обращать внимание на вегетативные нарушения (температуру, цвет кожи, отечность лица, синдром Горнера, слезотечение, атипичную боль в лице и др.) и на расстройство чувствительности в зонах Зельдера. Эти нарушения возникают вследствие нарушения кровообращения в ядре нисходящего корешка тройничного нерва. В зависимости от уровня сосудистых стволовых поражений может быть периферический или центральный паралич мимических мышц.
Кохлеарно-вестибулярные нарушения — наиболее частые среди других церебральных проявлений заболеваний позвоночника. Поэтому исследование функции VIII нерва во всех случаях должно проводиться особенно тщательно. Исследуют спонтанный нистагм в вертикальном и горизонтальном положениях больного, в положении сгибания, разгибания и боковых наклонов головы. Дается его характеристика — горизонтальный: вправо, влево, в обе стороны, вертикальный: вверх, вниз, ротаторный (преобладание клонической или тонической фазы); степень нистагма: I — только при взгляде в сторону быстрого компонента, II — при взгляде вперед, III — сохраняется при взгляде в сторону медленного компонента. По амплитуде нистагм может быть крупно-, средне- и мелкоразмашистым, а по быстроте колебаний — живой, вялый.
Далее проверяют вестибулярно-тонический рефлекс положения. Больной и врач стоят напротив друг друга в позе Ромберга (руки вытянуты вперед). Врач ставит указательные пальцы своих рук на одном уровне с соответствующими пальцами пациента. Проба считается положительной, если происходит медленное тоническое отклонение рук пациента в сторону, что может быть обусловлено усилением вестибулярно-тонического рефлекса за счет возбуждения или раздражения вестибулярного аппарата на стороне, противоположной стороне отклонения руки, или за счет снижения этого рефлекса вследствие выпадения (угнетения) функции вестибулярного аппарата на стороне отклоняющейся руки. При поражении стволовых вестибулярных образований рука на больной стороне может отклоняться кнаружи (феномен Отана) или вниз (феномен Водака—Фишера).
Далее исследуют статику и координацию движений, пальце-пальцевую и пальце-носовую пробы, пробу на диа-дохокинез, фланговую походку, восстановительный и основной опыт. Исследование экспериментального нистагма проводят с помощью калорической и вращательной пробы в кресле Барани.
Шум в ушах и голове является частой жалобой больных при боли в шее. Если при аневризме внутренней сонной артерии и миоклонии шум можно прослушать при помощи стетоскопа, приложенного к черепу больного, то при синдроме позвоночной артерии он объективно не определяется. При определении спектра шума (шумограммы) аудиометром можно уточнить локализацию процесса. Известно, что при патологических процессах на уровне задней черепной ямки чаще наблюдается низкочастотный спектр шума, а при поражении высоких звеньев анализатора и периферического (рецепторного) аппарата спектр шума смещается в сторону высоких частот.
Поражение позвоночной артерии в позвоночном канале может сопровождаться нарушением функции бульбарной группы черепных нервов. Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осуществляется окончаниями тройничного нерва, среднего отдела — ветвями языкоглоточного, среднего и нижнего — глоточными ветвями блуждающего нерва. Чувствительная и двигательная иннервация мягкого нёба осуществляется тройничным, языкоглоточным, блуждающим и добавочным нервами. Гортань иннервируют в основном блуждающий и симпатический нервы.
При нарушении кровообращения в стволовом отделе мозга, вызванным болью в шее (изменением в позвоночнике), могут возникать чувствительные нарушения (снижение глоточного рефлекса), парестезии в глотке и языке (глоточная мигрень или синдром Барре—Льеу), иногда в сочетании с дисфагией и атрофией мышц языка, афонией.
При исследовании больных с изменениями в позвоночнике особое внимание необходимо уделять состоянию аппарата опоры и движения. Применяют ортопедические методы исследования. Определяют объем активных и пассивных движений в каждом из трех подвижных отделов позвоночного столба, в каждом суставе конечностей по всем осям движения. Объем активных и пассивных движений определяют в градусах (см.: Г. М. Тва-ладзе. Анатомический анализ движений человеческого тела. — М.: Медицина, 1964). По данным Г. М. Тваладзе, сгибание в шейном отделе (фронтальная ось) возможно до 70°, разгибание — до 60°, наклон в сторону (сагиттальная ось) — до 30°, ротация или скручивание (вертикальная ось) — до 76°. При сгибании вперед пациент должен коснуться подбородком грудины; при наклоне головы назад подбородочно-затылочная линия с вертикальной линией образуют тупой угол, открытый кпереди; при наклоне головы в сторону мочка уха касается акромиального отростка; при ротации подбородок также касается акромиального отростка. Эта подвижность сохраняется до 30-летнего возраста.
Для определения подвижности шейного отдела позвоночника используют специальный угломер или сантиметровую ленту. Для этого один конец ленты прикладывают к затылочному бугру, второй — к остистому отростку Суд. При сгибании головы вперед расстояние между названными образованиями увеличивается на 3—4 см, при наклоне ее кзади — уменьшается на 8-10 см.