Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Артериальная гипотензия

Причины возникновения артериальной гипотензии во время операции: гиповолемия, кровопотеря, ортостатическая гипотензия, снижение сократительной способности миокарда, острая ишемия миокарда, тяжелые нарушения ритма сердца, нарушение симпатической регуляции сосудистого тонуса, септический шок, нейрогенный шок, передозировка анестетиков и других лекарственных препаратов, обладающих кардиодепрессивным и вазодилатирующим эффектом, анафилактический шок, недостаточность надпочечников и другие эндокринные нарушения, гипотензия во время беременности (сдавление маткой полой вены), травматические действия хирурга (особенно — механическое сдавление крупных сосудов и сердца, редко — рефлекторное).

Во всех случаях внутриоперационной артериальной гипотензии, исключая случаи исходной сердечной недостаточности, до применения кардиотонических и вазопрессорных препаратов проводят объемную интервенцию жидкостью.
Гиповолемия является наиболее частой причиной артериальной гипотензии во время операции и чаще связана с кровопотерей.
Ортостатическая гипотензия проявляется при смене операционного положения. Ее основной причиной является абсолютная или относительная гиповолемия.
Снижение сократительной способности миокарда часто возникает вследствие нарушения коронарной перфузии, ишемии миокарда, тяжелого нарушения сердечного ритма, ацидоза, тяжелой гипоксемии. Для предотвращения ишемии миокарда поддерживают коронарную перфузию, которая зависит от САД и ЧСС, поэтому во время травматических моментов операции не допускают артериальной гипотензии и значительной тахикардии. В противном случае развивается порочный круг кардиогенного шока, когда в результате снижения сократительной способности миокарда, вызванной ишемией, снижается АД, а вследствие гипотензии прогрессирует ишемия миокарда. Значительным протекторным эффектом на миокард обладают р-блокаторы. С целью профилактики у больных с повышенным риском нарушений ритма сердца в интраоперационном периоде используют амиодарон (кордарон), лидокаин (местно и внутривенно).
Передозировка анестетиков, чаще ингаляционных, вызывает артериальную гипотензию. При передозировке галотана гипотензия особенно неблагоприятна из-за его депрессивного влияния на миокард со снижением сократительной способности. В этом случае снижение АД сопровождается более выраженными нарушениями микроциркуляции и ишемией тканей. Галотан сенсибилизирует миокард к катехоламинам, поэтому их не применяют при галотановой анестезии. Изофлюран снижает АД за счет вазодилатации. При гипотензии, вызванной ингаляционными анестетиками, сразу прекращают их подачу или значительно уменьшают дозу и проводят массивную инфузионную терапию.
Из внутривенных анестетиков депрессивным влиянием на миокард обладают барбитураты, особенно в больших дозах. Возникновению артериальной гипотензии способствуют пропофол, бензодиазепины, морфин, дроперидол; риск гипотензии увеличивают атракуриум и мивакуриум вследствие освобождения гистамина. При гипотензии, вызванной внутривенными анестетиками и адъювантами, проводят внутривенное введение жидкости и применяют вазопрессорные средства.
Доказали, что скрытая гипоперфузия связана с увеличением смертности у гемодинамически стабильных хирургических пациентов с высоким риском. Критерием нарушений микроциркуляции служит уровень лактата смешанной венозной крови. Согласно исследованию, повышенный уровень лактата крови ассоциировался с более высокой смертностью и большим риском послеоперационных осложнений у гемодинамически стабильных хирургических пациентов. Поэтому при повышенном уровне лактата (более 3 ммоль/л) увеличивают сердечный выброс и уменьшают периферическое сопротивление сосудов. Например, этого достигают, используя инодилататоры (добутамин, допексамин) или комбинацию нитроглицерина с добутамином.