Блог врача-терапевта
Всем нам очень часто приходится обращаться к врачу терапевту. У вас температура или заболело горло – первый кого мы вызываем к себе на дом – это врач терапевт, который нас должен осмотреть, поставить диагноз и при необходимости выдать больничный лист.

Опиоидные аналгетики при послеоперационной боли

Наиболее часто используют морфин и его синтетические производные — промедол и омнопон, а также смешанные агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов (стадол, или буторфанола тартрат, пентазоцин, налбу-фин) и частичные агонисты опиоидных рецепторов (бупренорфин). Новшеством в применении опиоидных аналгетиков является создание периферического агониста ц-опиоидных рецепторов для клинического использования — фракефамида.

Опиоидные аналгетики вводят перорально, внутримышечно, внутривенно, подкожно. Новыми путями введения опиоидных аналгетиков являются трансдермальный, трансмукозный и ингаляционный.
Доказательные принципы при применении опиоидных аналгетиков для лечения острой боли (уровень)
• Трамадол эффективен для лечения нейропатической боли.
• Дроперидол, дексаметазон и ондансетрон равно эффективны для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты.
• Налоксон, налтрексон, налбуфин и дроперидол эффективны для устранения зуда, вызванного введением опиатов.
• В лечении острой боли опиоидные аналгетики не имеют преимуществ друг перед другом, но некоторые из них более эффективны у отдельных пациентов.
• Клинически значимые побочные эффекты опиоидных аналгетиков зависят от их дозы.
• Трамадол обладает малым риском развития респираторной депрессии и нарушений моторной функции ЖКТ в эквианалгетических концентрациях с другими опиатами.
• Дополнительная оксигенация в послеоперационный период улучшает сатурацию и снижает риск тахикардии и миокардиальной ишемии.
• У взрослых возраст в большей степени, чем вес, является прогностическим признаком потребности в опиоидных аналгетиках; возможны существенные индивидуальные различия между больными.
• Нарушения функции почек приводит к более высокой концентрации метаболитов морфина.
• Оценка уровня седации — более надежный путь определения ранней респираторной депрессии, вызванной опиоидными аналгетиками, чем снижение ЧДД.
Для послеоперационной аналгезии применяют нейроаксиальный (эпидуральный, субарахноидальный) путь введения опиоидных аналгетиков: фентанил оптимизирует регионарную анестезию, морфин обеспечивает многочасовое адекватное обезболивание.
Доказательные принципы при нейроаксиальном введении опиоидных аналгетиков для лечения острой боли (уровень)
• Субарахноидальное введение морфина вызывает лучшую послеоперационную аналгезию после кесарева сечения в сравнении с фентанилом.
• Комбинация опиоидных аналгетиков с местными анестетиками при эпиду-ральном введении повышает качество аналгезии и снижает дозировки обоих препаратов.
• Однократная доза морфина при введении во внутрисуставное пространство вызывает аналгезию, длящуюся до 24 часов.
• Доказательства клинической эффективности действия опиоидных аналгетиков во внесуставных местах, включая периневральный путь введения, являются неокончательными.
• Эпидуральное введение петидина обеспечивает лучшую аналгезию и меньшую седацию в сравнении с его внутривенным использованием после кесарева сечения.
• Не отмечен нейротоксический эффект при применении обычных субарахноидальных дозировок морфина, фентанила и суфентанила.
• Нейроаксиальное введение болюсов гидрофильных опиоидных аналгетиков повышает риск отстроченной седации и респираторной депрессии в сравнении с применением липофильных опиоидных аналгетиков.
Причины неудач при применении опиоидных аналгетиков для послеоперационной аналгезии: стандартное назначение, боязнь развития привыкания, пристрастия и побочных явлений, недостаточная дозировка, введение без учета вида и объема оперативного вмешательства, характера боли, неправильная оценка интенсивности боли персоналом, недоучет психологических факторов, отсутствие специфических антагонистов и возможность развития острой толерантности.